CERERE
UZ PUBLIC, devine UZ CONFIDENTIAL dupa completare
Conform Politicii de Clasificare si Tratare a Informatiei nr. 59/31.03.2016
F13 Rev 0/P-05-22
Nr. inregistrare: /Data
CERERE
pentru incheierea contractului pentru eliberarea amplasamentului/pentru realizarea condiţiilor de coexistenţă
Numele solicitantului:
Adresa: Localitatea , str. , nr._ , bl. , sc. , et. , ap. , sector/judet , telefon* , fax* ,
e-mail , inregistrata la O.R.C. cu nr. , cod de inregistrare fiscala , cont nr. , deschis la , sucursala , reprezentat prin
in calitate de
Solicita: incheierea contractului pentru eliberarea amplasamentului si/sau pentru realizarea condiţiilor de coexistenţă pentru din din localitate/sector/comuna/sat , judet , str.
, nr. , bloc , scara , etaj , apartament , nr. cadastral /
Aviz de amplasament Nefavorabil nr.
Anexez prezentei cereri:
a) declaratia unilaterala in forma autentica a proprietarului imobilului teren si/sau constructie afectat de capacitatile deviate/mutate pentru situatiile in care eliberarea amplasamentului si/sau realizarea conditiilor de coexistenta se efectueaza pe teren proprietare privata, si/sau
b) convenţia pentru exercitarea de către operatorul de reţea a drepturilor de uz şi servitute asupra terenurilor proprietate privată afectate de capacităţile energetice
Declar pe propria raspundere ca datele sunt autentice si ca documentele in copie sunt conforme cu originalul si se angajeza sa intretina in buna stare instalatiile electrice, in conformitate cu normele tehnice in vigoare.
Data: Semnatura
Stampila (in cazul persoanele juridice)