MODELE DE FORMULARE

MODELE DE FORMULARE

Lista formularelor:

Formularul – 1 Declarație privind conflictul de interese pentru ofertanți / ofertanţi asociaţi/ subcontractanţi /terţi susţinători;

Formularul – 2 Propunere tehnică pentru atribuirea contractului;

Formularul - 3 Declarație privind sănătatea si securitatea în muncă ;

Formularul – 4 Formular de oferta (propunere financiara) pentru atribuirea contractului;

Formularul – 5 Centralizator de preţuri;

FORMULARUL nr.1

DECLARAȚIE

privind conflictul de interese

pentru ofertanţi/ ofertanţi asociaţi/ subcontractanţi/terţi susţinători

Subsemnatul,_______________________________ (nume și prenume), domiciliat (a) in .............. ………………………………….... (adresa de domiciliu), identificat (a) cu act de identitate (CI/pasaport), seria .................., nr. ................, xxxxxxxx de .............., la data de .................., CNP .........................., reprezentant legal autorizat al______________________________________________(denumirea/numele şi sediul/adresa ofertantului), în calitate de ofertant/ ofertant asociat/ subcontractant /terţ susţinător( după caz), la procedura de atribuire a contractului de achiziţie publică având ca obiect ………………………………………………………………………………………………………………….. la data de .................. (zi/lună/an), organizată de …………………………, declar pe proprie răspundere, sub sancţiunea excluderii din procedură şi sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, că în calitate de participant la acestă procedură nu ne aflăm într-o situație de conflict de interese în sensul art. 59 și art.60 din Legea nr. 98/2016 privind achizițiile publice, cu modificările și completările ulterioare.

- situația în care ofertantul individual/ofertantul asociat/candidatul/subcontractantul propus/terțul susținător are drept membri în cadrul consiliului de administrație/organului de conducere sau de supervizare și/sau are acționari ori asociați semnificativi persoane care sunt soț/soție, rudă sau afin până la gradul al doilea inclusiv ori care se află în relații comerciale cu persoane cu funcții de decizie în cadrul Autorității/entității contractante sau al furnizorului de servicii de achiziție implicat în procedura de atribuire;

- situația în care ofertantul/candidatul a nominalizat printre principalele persoane desemnate pentru executarea contractului persoane care sunt soț/soție, rudă sau afin până la gradul al doilea inclusiv ori care se află în relații comerciale cu persoane cu funcții de decizie în cadrul Autorității/entității contractante sau al furnizorului de servicii de achiziție implicat în procedura de atribuire.

Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, orice documente doveditoare de care dispunem. Inteleg că în cazul în care aceasta declarație nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea prevederilor legislației penale privind falsul în declarații.

Anexat este lista acţionarilor/asociaţilor /membrilor consiliului de administraţie/organ de conducere sau de supervizare / persoane împuternicite din cadrul Universitatii “Dunarea de Jos” din Galati.

Semnătura ofertantului sau a reprezentantului ofertantului ..........................................

Numele şi prenumele semnatarului ..........................................

Capacitate de semnătura ..........................................

Detalii despre ofertant(adresa de e-mail)

Numele ofertantului ...........................................

Ţara de reşedinţă .............................................

Adresa .............................................

Adresa de corespondenţă (dacă este diferită) ..........................................

Telefon / Fax ...........................................

Data

Lista acţionari/asociaţi /membri în consiliul de administraţie/organ de conducere sau de supervizare / persoane împuternicite din cadrul Universitatii “Dunarea de Jos” din Galati denumirea/numele ofertantului.

Nr. Crt.	Numele şi Prenumele	Funcţia în cadrul ofertantului
	Prof. univ. dr. ing. habil. Xxxxxx XXXXX	RECTOR
	Prof. univ. dr. xxx. Xxxxx XXXXXXX	Prorector responsabil cu activitatea didactică, asigurarea calității și relațiile internaționale
	Prof. univ. xx. Xxxxxx XXXX	Prorector responsabil cu activitatea de CDI și parteneriatul cu mediul economico-social
	Conf. univ. dr. ing. Xxxxxx XXXXX	Prorector responsabil cu strategiile universitare și parteneriatul cu studenții
	Prof. univ. xx. Xxxxxx Xxxxxxxx XXXXX	Prorector responsabil cu managementul resurselor umane și juridic
	Prof. univ. xx. Xxxxxx Xxxxxx XXXXX	Prorector responsabil cu strategiile și relațiile instituționale
	Prof. dr. ing. Habil Xxxxxxxx Xxxxxxx Xxxxx	Xxxxxxxxx
	Prof. dr. ing. Xxxxx-Xxxxxx-Xxxxxxxx XXXX	Director C.S.U.D.
	Ec. Xxxxxx-Xxxxxxxx XXXXX	Director General Adjunct Administrativ, Direcția Generală Administrativă
	Xxxxxxx XXXXXX	Director Interimar, Direcția Juridică și Resurse Umane
	Xxxxxxx-Xxxxxxx XXXXXX	Director Interimar - Direcția Economică
	Ec. Xxxxxx XXXXXXX	Director Interimar, Direcția Achiziții Publice și Tehnic
	Ec. Xxxxxxx XXXXXXXX	Șef Interimar, Serviciul Financiar
	Xxxxx-Xxxxxxxx XXXXXX	Șef Interimar, Serviciul Contabilitate
	Xxxxxx XXXXXXXXXX	Consilier juridic
	Xxxxx-Xxxxxxxx XXXXX	Consilier juridic
	Xxxxxxx XXXXX	Xxxxxxxxx juridic
	Xxxxxxxxx XXXXXXX	Administrator financiar
	Xxxxxxx XXXX	Administrator financiar
	Xxxxxx Xxxx Xxxxxxx	Administrator financiar
	Xxxxxxx Xxxxx	Administrator financiar
	Ec. Xxxxxxxxx XXXX	Administrator patrimoniu
	Ec.Xxxxx Xxxxxxxx XXXXXX	Administrator financiar
	Xxx.Xxxxxx XXXXXXX	Administrator patrimoniu
	Xxx. Xxxxxx Xxxxxxx XXXXXXXXX	Administrator patrimoniu
	Xxx. Xxxxxx Xxxxxxx Xxxxxxxx	Șef Serviciul Patrimoniu
	Xxx. Xxxxxx Xxxx	Administrator patrimoniu
	Xxx. Xxxxxx Xxxxxxxxxx	Administrator patrimoniu

Semnătura ofertantului sau a reprezentantului ofertantului ..........................................

Numele şi prenumele semnatarului ..........................................

Capacitate de semnătura ..........................................

Detalii despre ofertant(adresa de e-mail)

Numele ofertantului ...........................................

Ţara de reşedinţă ............................................

Adresa ...........................................

Adresa de corespondenţă (dacă este diferită) ............................................

Telefon / Fax ...........................................

Data ...........................................

FORMULARUL nr.2

OFERTANTUL

__________________

(denumirea/numele)

PROPUNERE TEHNICA

Cerinţe autoritate contractantă	Ofertă ofertant
DOMENIUL DE APLICARE Verificările tehnice/reviziile se efectuează la toate punctele de distribuţie a gazelor naturale conform ANEXA 1. DOCUMENTE DE REFERINŢĂ - Ordinul ANRE nr. 179/ 2015 privind verificarile si reviziile tehnice ala instalatiilor de utilizare a gazelor naturale. Alte reglementari în domeniul gazelor naturale: - Legea 319/2006 a securităţii şi sănătăţii în muncă, - HG 537/2007 privind stabilirea şi sancţionarea contravenţiilor la normele de prevenire şi stingere a incendiilor. Cerinţe privind execuţia serviciilor de verificare tehnică/revizie a instalaţiilor de utilizare a gazelor naturale, remedierea defecţiunilor şi înlocuirea pieselor defecte : Verificările tehnice se execută de către societăţi autorizate ANRE pentru execuţia instalaţiilor de utilizare a gazelor tip EDI/EDIB. Reviziile tehnice pot fi efectuate doar de societatile autorizate ANRE, care au protocol în acest sens încheiat cu unitatea distribuitoare de gaze naturale . Documentele care atestă autorizarea sau certificarea vor face parte din ofertă şi trebuie să fie valabile la data participării la procedura de achiziţie. Verificarea fiecărei instalaţii de gaze se va face de la unitatea de masura gaze ( contor gaze ), pana la ultimul consumator al beneficiarului (şi în exteriorul şi în interiorul clădirilor) de la adresele din ANEXA 1. Termenul de finalizare a prestării serviciilor de verificare tehnică/revizie a instalaţiilor de utilizare a gazelor naturale, remedierea defecţiunilor şi înlocuirea pieselor defecte , va fi de maximum 10 zile din momentul semnării contractului. La fiecare punct de verificare a instalaţiei de utilizare a gazelor naturale unde vor fi găsite probleme sau piese defecte, se vor face remedierile necesare. Piesele înlocuite vor avea certificat de garanţie şi certificat de conformitate şi vor fi identice sau echivalente din punct de vedere tehnic cu cele originale. Lista pieselor şi valorile maxime ale acestora cu manoperă inclusă de 5865 lei fără TVA, se regăseşte in ANEXA 2.	Se completeaza de catre ofertant ......................................................
RECEPȚIA SERVICIILOR Receptia cantitativă şi calitativă a serviciilor prestate se va face în baza unui proces verbal de recepţie a serviciilor ce va cuprinde toate punctele de verificare a instalaţiilor de utilizare a gazelor naturale conform tabelului anexat. De asemenea, prestatorul va întocmi o „Fişă de evidenţă a lucrărilor periodice de verificare tehnică/revizie a instalaţiei de utilizare a gazelor naturale” conform Ordinului ANRE nr. 179/ 2015, pentru fiecare punct de distribuţie a gazelor naturale conform tabelului anexat. Se va face câte un proces verbal cu neregulile şi piesele defecte depistate şi cu modul de rezolvare sau înlocuire a acestora, la fiecare punct de verificare a instalatiilor de utilizare a gazelor naturale.	Se completeaza de catre ofertant ......................................................
CONDIȚII IMPUSE PENTRU SECURITATEA ȘI SĂNĂTATEA ÎN MUNCĂ ȘI PROTECȚIA MUNCII Contractantul trebuie să respecte cerinţele legale de securitate şi sănătate în muncă respectiv de protecţie a mediului, prevăzute de legislaţia în vigoare aplicabilă, fiind direct responsabil de consecinţele nerespectării acestei legislaţii.	Se completeaza de catre ofertant ......................................................
PLATA: Plata se va efectua, cu OP, în contul contractantului deschis la Trezoreria statului, în termen de max. 60 zile de la efectuarea verificărilor conform contractului încheiat şi semnat de către ambele părţi. PREVEDERI CONTRACTUALE Nu se acceptă actualizarea preţului contractului.	Se completeaza de catre ofertant ......................................................

OBSERVAŢIE:

Semnătura ofertantului sau a reprezentantului ofertantului .....................................................

Numele şi prenumele semnatarului .....................................................

Capacitate de semnătura .....................................................

Detalii despre ofertant ……………………………………

Adresa de e-mail ………………………………….

Numele ofertantului .....................................................

Ţara de reşedinţă .....................................................

Adresa .....................................................

Adresa de corespondenţă (dacă este diferită) .....................................................

Telefon / Fax .....................................................

Data ....................................................

FORMULARUL nr. 3

declaratie privind SANATATEA SI SECURITATEA ÎN muncA

Subsemnatul ........................... (nume si prenume), reprezentant imputernicit al ……………………….. (denumirea operatorului economic), declar pe propria raspundere ca ma anagajez sa prestez ………………………………….. pe parcursul indeplinirii contractului, in conformitate cu regulile obligatorii referitoare la conditiile de munca si de protectie a muncii, care sunt in vigoare in Romania.

De asemenea, declar pe propria raspundere ca la elaborare ofertei am tinut cont de obligatiile referitoare la conditiile de munca si de protectie a muncii, si am inclus costul pentru indeplinirea acestor obligatii.

Totodată, declar ca am luat la cunoştinţa de prevederile art 326 « Falsul în Declaraţii » din Codul Penal referitor la « Declararea necorespunzătoare a adevărului, făcuta unui organ sau instituţii de stat ori unei alte unităţi în vederea producerii unei consecinţe juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci când, potrivit legii ori împrejurărilor, declaraţia făcuta serveşte pentru producerea acelei consecinţe, se pedepseşte cu închisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda »

Semnătura ofertantului sau a reprezentantului ofertantului .....................................................

Numele şi prenumele semnatarului .....................................................

Capacitate de semnătura .....................................................

Detalii despre ofertant

Numele ofertantului .....................................................

Ţara de reşedinţă .....................................................

Adresa .....................................................

Adresa de corespondenţă (dacă este diferită) .....................................................

Adresa de e-mail .....................................................

Telefon / Fax .....................................................

Data .....................................................

FORMULARUL nr. 4

OFERTANTUL

__________________

(denumirea/numele)

FORMULAR DE OFERTA

Catre ....................................................................................................

(denumirea autoritatii contractante si adresa completa)

Domnilor,

1. Examinand documentatia de atribuire, subsemnatii, reprezentanti ai ofertantului ____ , (denumirea/numele ofertantului) ne oferim ca, în conformitate cu prevederile si cerintele cuprinse în documentatia mai sus mentionata, să prestăm ,, ___________________________________ pentru suma de ________________________ lei, (suma în litere si în cifre) la care se adauga taxa pe valoarea adaugata în valoare de ______________________ lei (suma în litere si în cifre)

2. Ne angajam ca, în cazul în care oferta noastra este stabilita castigatoare, sa începem serviciile si sa terminam prestarea acestora în conformitate cu specificaţiile din caietul de sarcini în _______ (perioada în litere si în cifre).

3. Ne angajam sa mentinem aceasta oferta valabila pentru o durata de _______ zile, respectiv pana la data de __________________(durata în litere si în cifre) (ziua/luna/anul) si ea va ramane obligatorie pentru noi si poate fi acceptata oricand înainte de expirarea perioadei de valabilitate.

4. Pana la încheierea si semnarea contractului de achizitie publica aceasta oferta, împreuna cu comunicarea transmisa de dumneavoastra, prin care oferta noastra este stabilita castigatoare, vor constitui un contract angajant între noi.

5. Întelegem ca nu sunteti obligati sa acceptati oferta cu cel mai scazut pret sau orice alta oferta pe care o puteti primi.

Data _____/_____/_____

_____________, in calitate de _____________________, legal autorizat sa semnez

(semnatura)

oferta pentru si in numele ____________________________________.

(denumirea/numele ofertantului)

\

FORMULARUL nr. 5

Operator Economic

..........................

(denumirea)

CENTRALIZATOR DE PREŢURI

Nr. crt.	Denumirea serviciului	UM	Cantitatea solicitata U.M	Pret unitar RON fara TVA	Pret total RON fara TVA
0	1	2	3	4	5=3*4
1	Servicii de verificări/ revizii la instalațiile de utilizare a gazelor naturale	Serv	21
2	Piese de schimb cu manoperă inclusă	Serv	1	5865.00 Nu se modifică	5865.00 Nu se modifică
TOTAL

Semnăturaofertantuluisau a reprezentantuluiofertantului .....................................................

Numeleşiprenumelesemnatarului .....................................................

Capacitate de semnătura .....................................................

Detaliidespreofertant .....................................................

Adresa de e-mail ......................................................

Numeleofertantului .....................................................

Ţara de reşedinţă .....................................................

Adresa .....................................................

Adresa de corespondenţă (dacăestediferită) ...................................................

Telefon / Fax ...................................................

Data ...................................................