CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE VASLUI

Către,

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE VASLUI

A. DATE DE IDENTIFICARE ALE FURNIZORULUI

Cod de identificare fiscală

Denumire

Numar contract cu CAS VS

Adresa

B. DATE DE IDENTIFICARE ALE PERSOANEI PENTRU CARE S-A ELIBERAT CERTIFICATUL DIGITAL

Nume*
Prenume*
CNP*
Adresă e-mail*
Număr Serial Certificat Digital (Serial Number)**
Certificat Digital valabil de la data
Certificat Digital valabil pana la data
Autoritate de Certificare Emitentă	Selectati ...

* Se vor completa datele identic cu cele înscrise în certificatul digital.

** Se completează numarul serial al Certificatului Digital fara spaţii ,”-“ ,“:” , dacă nu reuşiţi să identificaţi numărul serial al certificatului calificat vă rugăm să luaţi legătura cu autoritatea de certificare care v-a eliberat certificatul.

Declar pe propria răspundere, cunoscând prevederile art. 326 privind falsul în declarații din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare, că datele înscrise în acest formular sunt corecte şi complete.

Nume, Prenume Funcţia

Semnătura digitală