FORMULAR pentru raportări intermediare / finale
Anexa 10
FORMULAR pentru raportări intermediare / finale
Contract nr. ............. încheiat în data de ................
Persoana fizică/Persoana juridică (beneficiarul): ...................................
- adresa: ....................................................................
- telefon/fax: .............................................................
- certificat de identitate sportivă nr. ......................
- cod fiscal:................................................................
Denumirea Proiectului: ..........................................
Data înaintării raportului: ....................................
Perioada justificată: ....................... - .....................
I. Raport de activitate
1. Descrierea activităţilor desfăşurate până la data întocmirii raportului:
Descrierea va cuprinde datele necesare unei evaluări de ansamblu a derulării programului/proiectului/evenimentului (scopul, obiectivul, etc.) pentru care prezentați deconturile, precum și o prezentare a participanților, ecourile din presă, colaborarea cu alți parteneri.
...........................................................................................................................................................
2. Realizarea activităţilor propuse:
Au putut fi desfăşurate aceste activităţi în timpul planificat?
Dacă DA, descrieți activitățile desfășurate în cadrul proiectului/evenimentului, potrivit contractului de finanțare nerambursabilă și alte informații pe care le considerați relevante.
Dacă NU, descrieţi motivele care au condus la nerealizarea activităților din cadrul proiectului/evenimentului, dar și măsurile care au fost luate în acest scop.
...........………………………………………………………………………………………………
3. Rezultate obţinute şi rezultate aşteptate:
Rezultatele obţinute şi rezultatele aşteptate vor fi consemnate în raport cu fiecare activitate desfaşurată şi pentru care aduceţi justificare, în concepte măsurabile, cu indicatori de eficienţă. Anexaţi documente relevante, diplome, fotografii de la activitățile desfășurate, etc., după caz.
……………………………………………………………………………………………………
II. Raport financiar
1. Date despre finanţare:
- valoarea finanțării este de .................lei, potrivit contractului de finanţare nerambursabilă nr. ...... din............. .
- valoarea finanţării cumulate la data întocmirii raportului: lei, din care:
• contribuţia proprie a beneficiarului lei
• sume reprezentând finanţare nerambursabilă de la bugetul local lei
Nr crt | Categoria Bugetară | Prevederi conform bugetului prezentat în proiectul depus (Anexa 1 și 4) | Total buget | Execuţie (ceea ce ați realizat) | Total execuţie | ||||
Contribuţia Municipiului Suceava (finanțator) | Contribuţie proprie beneficiar | Alte surse (donaţii , sponsor izări etc.) | Contribuţia Municipiului Suceava (finanțator) | Contribuţie proprie beneficiar | Alte surse (donaţii, sponsoriz ări etc.) | ||||
1. | Cheltuieli cu plata participanților la activitatea sportivă și/sau cheltuieli de natură salarială | ||||||||
2. | Închirieri | ||||||||
3. | Onorarii | ||||||||
4. | Transport | ||||||||
5. | Cazare | ||||||||
6. | Masă | ||||||||
7. | Consumabile | ||||||||
8. | Echipamente | ||||||||
9. | Servicii | ||||||||
10. | Tipărituri | ||||||||
11. | Publicitate | ||||||||
12. | Alimentație de efort (din contribuție proprie) | ||||||||
13. | Cheltuieli medicale (vitamine și susținătoare de efort, medicamente, materiale sanitare, unguente și produse pentru masaj utilizate în procesul de refacere și recuperare al sportivilor, asistență și investigații medicale, etc.) | ||||||||
14. | Alte cheltuieli - Anexa 8a, 8b sau 8c (se vor nominaliza) | ||||||||
TOTAL | |||||||||
% | |||||||||
2. Se anexează copiile documentelor justificative pentru cheltuielile efectuate, care trebuie să poarte ştampila persoanei juridice, menţiunea ''conform cu originalul'' şi semnătura reprezentantului persoanei juridice:
• copiile e-facturilor, ordinelor de plată/chitanţelor/bonurilor fiscale, contractelor de furnizare/prestări servicii, statelor de plată, dispoziţiilor de plată, extraselor de cont, tabel cu semnăturile persoanele participante la proiect/eveniment și copiile cărților de identitate/certificatelor de naștere ale acestora, rapoartele narative pentru fiecare categorie de cheltuieli, alte documente considerate a fi relevante pentru justificarea cheltuielilor cuprinse în proiect;
• pentru justificarea cheltuielilor se vor completa anexele: 9, 10, 10a, 10b, 10c, 10d, 10f – după caz;
• originalele documentelor din care reies obligații de plată certe (e-facturi, state de plată, bonuri fiscale de carburant) se vizează de coordonatorul proiectului prin nume, prenume, semnătură și mențiunea ''Bun de plată'', după care se fac copii și se atașează la dosarul de justificări.
• utilizarea fondurilor publice trebuie să respecte principiul celor trei ''E'': economicitate (reducerea la minim a costurilor), eficiență (valorificarea resurselor angajate), eficacitate (îndeplinirea obiectivelor și obținerea rezultatelor dorite).
3. Situaţia centralizatoare pentru fiecare capitol de cheltuieli (după modelul prezentat mai jos):
Nr. crt. | Categoria de cheltuieli | Numărul și data documentului justificativ | Unitatea emitentă | Suma totală | Contribuţia Municipiului Suceava - finanţator | Contribuţie proprie - beneficiar |
1.1. | Cheltuieli cu plata participanților la activitatea sportivă și/sau cheltuieli de natură salarială - contracte individuale de muncă/contracte de activitate sportivă, etc. (sportivi/antrenori/mas euri/kinetoterapeuți, alte persoane care contribuie în mod direct la realizarea activității sportive) | Exemplu 1 Nume/Prenume beneficiar Ct. nr. ..../........ Act adițional nr. .../ (după caz) Stat de plată nr. ../............ plătit prin O.P. nr. ..../............. = lei - net O.P. nr. ..../.......... = lei – contribuții Bugetul de Stat/ Bugetul Asigurărilor Sociale | PERSOANA JURIDICĂ CARE A PRIMIT FINANȚAREA ȘI CARE ACORDĂ PLATA/ SALARIILE | ........... | ............. | ....... |
1.2. | Cheltuieli de natură salarială/Plata participanților la activitatea sportivă - contracte individuale de muncă/contracte de activitate sportivă, etc. (sportivi/antrenori/mas euri/kinetoterapeuți, alte persoane care contribuie în mod direct la realizarea activității sportive) | Exemplu 2 Nume/Prenume beneficiar Ct. nr. ..../........ Act adițional nr. .../ (după caz) F.f. nr. ...../........ O.P. nr. ..../............. | S.C./P.F.A./Î.I. .............. (scrieți și localitatea de unde este prestatorul de servicii) | ........... | ............. | ....... |
TOTAL PLATA PARTICIPANȚILOR LA ACTIVITATEA SPORTIVĂ/ CHELTUIELI DE NATURĂ SALARIALĂ | .......... | ............. | .......... | |||
2.1. | Închiriere spațiu/scenă/ aparatură de sonorizare lumini, proiecție, etc., numărul de zile /numărul de ore pentru care se face închirierea, în perioada (de la - până la) | F.f. nr. ...../........ O.P. sau Chit. nr. ....../..... Ct. nr. ...../......... | S.C./P.F.A./Î.I. .............. (scrieți și localitatea de unde este prestatorul de servicii) | .......... | ............. | .......... |
TOTAL ÎNCHIRIERI | .......... | ............. | .......... | |||
3.1. | Onorarii calitatea participantului la eveniment (artist, trainer, etc.), detalierea serviciului prestat de beneficiarul acestui onorariu, numărul de zile, durata prestației (ore/zi), perioada (de la - până la), ......... lei/zi/prestație/ persoană | Exemplu 1 F.f. nr. ...../........ O.P. sau Chit. nr. ....../..... Ct. nr. ...../......... | S.C./P.F.A./Î.I. .............. (scrieți și localitatea de unde este prestatorul de servicii) | ........... | .............. | …....... |
3.2. | Onorarii calitatea participantului la eveniment (artist, trainer, etc.), detalierea serviciului prestat de beneficiarul acestui onorariu, numărul de zile, durata prestației (ore/zi), în perioada (de la-până la), ......... lei/zi/prestație | Exemplu 2 Nume/prenume beneficiar onorariu Ct. nr. ..../........ Stat de plată nr. ….. ……./................. O.P. nr. …../............. O.P. nr. ..../ contribuții Bugetul de Stat - (cu stopaj la sursă) | PERSOANA JURIDICĂ CARE A PRIMIT FINANȚAREA ȘI CARE ACORDĂ ONORARIILE | ........... | .............. | ........... |
O.P. nr. ..../ contribuții - Bugetul Asigurărilor Sociale - (cu stopaj la sursă) | ||||||
3.3. | Onorarii (xxxxxxxx, observare) servicii de arbitraj/observare, pentru meciul dintre , desfășurat pe teren propriu, arbitru principal/secund/ observator, zi, în data de , câte lei/zi/prestație - potrivit limitelor prevăzute în H.G. nr. 1447/2007 | Exemplu 3 F.f. nr. ...../........ O.P. sau Chit. nr. ....../..... Ct. nr. ...../......... | S.C./P.F.A./Î.I. .............. (scrieți și localitatea de unde este prestatorul de servicii) | .......... | ............. | .......... |
TOTAL ONORARII | .......... | ............. | .......... | |||
4.1. | Transport Ruta: Suceava -…….. - retur, în perioada (de la - până la), calitatea și numărul participanților la eveniment, numărul de km parcurși, ….. lei / km și/sau ……. lei/persoană biletul avion (dus-întors/ sosire-plecare), la clasa economic, fără bagaj la cală, potrivit check-in-urilor atașate | Exemplu 1 *în cazul încheierii unui contract cu o fimă de transport (deplasarea unui grup în țară sau străinătate) sau cu o firmă de turism pentru achiziționare bilete de avion (deplasarea unui grup sau a unei persoane în străinătate ), în vederea realizării activităților cuprinse în proiect F.f. nr. ...../........ O.P. sau Chit. nr. ....../..... Ct. nr. ...../......... | S.C./P.F.A./Î.I. .............. (scrieți și localitatea de unde este prestatorul de servicii) | .......... | ............. | .......... |
4.2. | Transport Ruta: ……… - Suceava - retur, în perioada (de la - până la), calitatea și numărul participanților la eveniment (cu utilizarea eficientă a spațiului din autoturism) | Exemplu 2 *în cazul deplasării cu mașina personală Nume/prenume beneficiar decont transport Bonul fiscal de carburant nr. ..../ (sosire) = …. lei Bonul fiscal de carburant nr. ..../ (plecare) = …. lei Ordin de deplasare nr...../................. O.P./Dispoziție de plată nr. ……../………. Maşina nr. .............. | S.C. ................. S.C. ................. | .......... | ............. | .......... |
4.3. | Transport Ruta: ……… - Suceava - retur, în perioada (de la - până la), calitatea participantului la eveniment | Exemplu 3 * în cazul deplasării cu trenul Nume/prenume beneficiar decont transport Bilet tren nr. ……../…….. (sosire) = …. lei Bilet tren nr. ……../…….. (plecare) = …. lei O.P./Dispoziție de plată nr. ……../………. | S.N.C.F.R. …………… | .......... | ............. | .......... |
TOTAL TRANSPORT | .......... | ............. | .......... | |||
5.1. | Cazare ..... persoane (scrieți în ce calitate au participat la eveniment), nr. camere, felul acestora (duble/single), ..... nopți, .... lei/cameră/noapte în perioada , hotel în regim de .... | F.f. nr. ...../........ O.P. sau Chit. nr. ....../..... Ct. nr. ...../......... | S.C./P.F.A./Î.I. .............. (scrieți și localitatea de unde este prestatorul de servicii) | .......... | ............. | .......... |
stele/pensiune în regim margarete - evenimentul/ competiția sportivă pentru care a fost necesară cazarea | ||||||
TOTAL CAZARE | .......... | ............. | .......... | |||
6.1. | Masă .... persoane (scrieți în ce calitate au participat la eveniment), …. zile, în perioada ......... - .........., câte ......... lei/zi/ persoană - evenimentul/ competiția sportivă pentru care a fost necesară masa | F.f. nr. ...../........ O.P. sau Chit. nr. ....../..... Ct. nr. ...../......... | S.C./P.F.A./Î.I. .............. (scrieți și localitatea de unde este prestatorul de servicii) | .......... | ............. | .......... |
TOTAL MASĂ | .......... | ............. | .......... | |||
7.1. | Consumabile numărul și denumirea produsele achiziționate | F.f. nr. ...../........ O.P. sau Chit. nr. ....../..... Ct. nr. ...../......... | S.C./P.F.A./Î.I. .............. (scrieți și localitatea de unde este prestatorul de servicii) | .......... | ............. | .......... |
TOTAL CONSUMABILE | .......... | ............. | .......... | |||
8.1. | Echipamente numărul și denumirea bunurilor achiziționate | F.f. nr. ...../........ O.P. sau Chit. nr. ....../..... Ct. nr. ...../......... | S.C./P.F.A./Î.I. .............. (scrieți și localitatea de unde este prestatorul de servicii) | .......... | ............. | .......... |
TOTAL ECHIPAMENTE | .......... | ............. | .......... | |||
9.1. | Servicii realizarea unui film cu activităţile cele mai importante din cadrul proiectului (filmare, fotografiere, editare, selecție, montaj film), .... zile, în perioada (de la - până la), ........, ........ lei/oră, material final (filmul) cu durata de ........ | F.f. nr. ...../........ O.P. sau Chit. nr. ....../..... Ct. nr. ...../......... | S.C./P.F.A./Î.I. .............. (scrieți și localitatea de unde este prestatorul de servicii) | .......... | ............. | .......... |
9.2. | Servicii …. pagini traduse (din limba , în limba română), …. lei / pagina tradusă | F.f. nr. ...../........ O.P. sau Chit. nr. ....../..... Ct. nr. ...../......... | S.C./P.F.A./Î.I. .............. (scrieți și localitatea de unde este prestatorul de servicii) | .......... | ............. | .......... |
TOTAL SERVICII | .......... | ............. | .......... | |||
10.1. | Tiparituri numărul și denumirea materialelor tipărite | F.f. nr. ...../........ O.P. sau Chit. nr. ....../..... Ct. nr. ...../......... | S.C./P.F.A./Î.I. .............. (scrieți și localitatea de unde este prestatorul de servicii) | .......... | ............. | .......... |
TOTAL TIPĂRITURI | .......... | ............. | .......... | |||
11.1. | Publicitate numărul și denumirea materialelor confecționate și inscripționate | F.f. nr. ...../........ O.P. sau Chit. nr. ....../..... Ct. nr. ...../......... | S.C./P.F.A./Î.I. .............. (scrieți și localitatea de unde este prestatorul de servicii) | .......... | ............. | .......... |
11.2. | Publicitate difuzare spot publicitar la TV/radio (denumirea) '' .........'', numărul total de difuzări, în perioada (de la - până la), timp de …. zile, câte difuzări/zi la anumite intervale orare, la prețul de .... lei/difuzare, potrivit graficului de difuzare | F.f. nr. ...../........ O.P. sau Chit. nr. ....../..... Ct. nr. ...../......... | S.C./P.F.A./Î.I. .............. (scrieți și localitatea de unde este prestatorul de servicii) | .......... | ............. | .......... |
11.3. | Publicitate publicare anunț, tipul anunțului (text /afiș), cu dimensiunea …..… x… , în ziarul (denumirea) '' '', numărul total de anunțuri, în perioada (de la - până la), timp de …. zile, la prețul de .... lei/xxxxx, potrivit exemplarelor atașate | F.f. nr. ...../........ O.P. sau Chit. nr. ....../..... Ct. nr. ...../......... | S.C./P.F.A./Î.I. .............. (scrieți și localitatea de unde este prestatorul de servicii) | .......... | ............. | .......... |
11.4. | Publicitate publicare anunț, pe panoul stradal publicitar din (locația) , numărul total de anunțuri, în perioada (de la - până la), timp de …. zile, la prețul de .... lei/xxxxx, potrivit graficului și pozelor prezentate | F.f. nr. ...../........ O.P. sau Chit. nr. ....../..... Ct. nr. ...../......... | S.C./P.F.A./Î.I. .............. (scrieți și localitatea de unde este prestatorul de servicii) | .......... | ............. | .......... |
TOTAL PUBLICITATE | .......... | ............. | .......... | |||
12.1. | Alimentație de efort - alimentele achiziționate (exemple: produse lactate, fructe, miere sau alte produse cu efect nutritiv similar), …. zile, în perioada ......... - .........., câte ......... lei/zi/persoană | F.f. nr. ...../........ O.P. sau Chit. nr. ....../..... Ct. nr. ...../......... | S.C./P.F.A./Î.I. .............. (scrieți și localitatea de unde este prestatorul de servicii) | .......... | ............. | .......... |
TOTAL ALIMENTAȚIE DE EFORT | .......... | ............. | .......... | |||
13.1. | Cheltuieli medicale - vitamine și susținătoare de efort; - medicamente și materiale sanitare, unguente și produse pentru masaj, utilizate în procesul de refacere și recuperare; - asistență și investigații medicale; - potrivit limitelor prevăzute în H.G. 1447/2007 | F.f. nr. ...../........ O.P. sau Chit. nr. ....../..... Prescripție medicală nr. ...../ .......... | S.C. .............. | .......... | ............. | .......... |
TOTAL CHELTUIELI MEDICALE | .......... | ............. | .......... |
14.1. | Alte cheltuieli gustări (sandwichuri, pizza, plăcinte etc.) sau diferite dulciuri, fructe, apă/băuturi răcoritoare, cafea şi altele asemenea - doar în cazul în care aceste persoane nu au beneficiat de masă - denumirea produselor, numărul persoanelor care au beneficiat de aceste produse și calitatea acestora în cadrul evenimentului, numărul de zile, perioada (de la-până la), …… lei/zi/persoană | F.f. nr. ...../........ O.P. sau Chit. nr. ....../..... Ct. nr. ...../......... | S.C./P.F.A./Î.I. .............. (scrieți și localitatea de unde este prestatorul de servicii) | .......... | ............. | .......... |
14.2. | Alte cheltuieli achiziționarea și inscripționarea unor bunuri/produse - trofee, medalii, cupe, tricouri, insigne, plachete, cărți buchete de flori, etc. - oferite drept premiu participanților / câștigătorilor la activitățile cuprinse în proiect - denumirea bunurilor/ produselor, numărul persoanelor care au beneficiat de aceste bunuri/produse și calitatea acestora în cadrul evenimentului, care au fost oferite în ziua , …… lei/zi/persoană | F.f. nr. ...../........ O.P. sau Chit. nr. ....../..... Ct. nr. ...../......... | S.C./P.F.A./Î.I. .............. (scrieți și localitatea de unde este prestatorul de servicii) | .......... | ............. | .......... |
14.3. | Alte cheltuieli asigurarea serviciilor medicale, a ordinii publice și a respectării normelor de pază și protecție contra incendiilor, la locul de desfășurare a acțiunilor sportive (pentru meciurile organizate și desfășurate pe teren propriu), în data de ......., câte .... lei/meci - potrivit limitelor prevăzute în H.G. 1447/2007 | F.f. nr. ...../........ O.P. sau Chit. nr. ....../..... Ct. nr. ...../......... | S.C. .............. | .......... | ............. | .......... |
TOTAL ALTE CHELTUIELI | ................. | .................... | .................. | |||
TOTAL GENERAL CATEGORII DE CHELTUIELI (lei): | .............. | .................... | ................... | |||
Declarăm pe propria răspundere că documentele (e-facturi, state de plată, ordine de plată/chitanțe/bonuri fiscale, contracte, etc.) prezentate în dosarul de justificare a finanțării, nu au fost folosite și la alte instituţii pentru justificarea unor sume primite.
Cunoscând pedeapsa prevăzută de Codul Penal - Legea nr. 286/2009, cu modificările şi completările ulterioare, potrivit art. 323 și 326, pentru infracţiunile ''uz de fals'' și ''fals în declarații'' declarăm că, toate informațiile înscrise în prezenta anexă sunt verificate (corecte și complete) fiind conforme cu realitatea.
Persoana fizică/Reprezentantul persoanei juridice
- președintele/directorul/reprezentantul legal al organizației
(numele, prenumele, funcția, semnătura)
.........................................................................
Coordonator de proiect
(numele, prenumele, funcția, semnătura)
.........................................................................
Responsabilul financiar al persoanei juridice
(numele, prenumele, semnătura)
.........................................................................