Documentele pe baza cărora se încheie contractul de furnizare de servicii de medicină dentară
Documentele pe baza cărora se încheie contractul de furnizare de
servicii de medicină dentară
1- cererea/solicitarea pentru intrarea în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate;
2- dovada de evaluare a furnizorului, precum si a punctului de lucru secundar,dupa caz, valabila la data încheierii contractului, cu obligaţia furnizorului de a o reînnoi pe toată perioada derulării contractului;dovada de evaluare nu se depune la contractare de furnizorii care au evaluare in termen de valabilitate la data contractarii.
Dovada de evaluare se depune la contractare numai de furnizorii care au evaluarea facuta de o alta casa de asigurari decat cea cu care furnizorul doreste sa intre in relatie contractuala, sau valabilitatea acesteia este expirata.
3 -dovada de acreditare sau de înscriere în procesul de acreditare a furnizorului, precum și a punctului/punctelor de lucru secundare, după caz, pentru furnizorii care au această obligație conform prevederilor legale în vigoare, valabilă la data încheierii contractului, cu obligaţia furnizorului de a o reînnoi pe toată perioada derulării contractului;
Dovada de acreditare se depune la contractare de furnizorii care nu au această obligație și au optat să se acrediteze;
4-cont deschis la Trezoreria statului, sau cont deschis la Banca, potrivit legii;
5- cod de înregistrare fiscală - cod unic de înregistrare - codul numeric personal (copie BI/CI, după caz) al reprezentantului legal ;
6- dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical pentru furnizor, valabilă la data încheierii contractului, cu obligaţia furnizorului de a o reînnoi pe toata perioada derulării contractului,cu exceptia cabinetelor medicale individuale si a societatilor cu raspundere civila cu un singur medic angajat;
7-lista,asumata prin semnatura electronica,cu personalul medico-sanitar care intra sub incidenta contractului incheiat cu Casa de Asigurari de Sanatate si care isi desfasoara activitatea in mod legal la furnizor,precum si programul de lucru al acestuia,conform modelului prevazut in norme.Lista cuprinde informatii necesare incheierii contractului;
8- certificatul de membru al Colegiului Medicilor din România pentru fiecare medic care isi desfasoara activitatea la furnizor intr-o forma prevazuta de lege si care urmeaza sa fie inregistrat in contract si sa functioneze sub incidenta acestuia,
valabil la data încheierii contractului şi reinnoit pe toată perioada derulării contractului,document care se elibereaza/avizeaza si pe baza dovezii de asigurare de raspundere civila in domeniul medical;
9- certificatul de membru al OAMGMAMR ( inclusiv avizul anual ) pentru asistentul medical/sora medicală/moasa care isi desfasoara activitatea la furnizor intr-o forma prevazuta de lege, document care se elibereaza /avizeaza si pe baza dovezii de asigurare de raspundere civila in domeniul medical, valabil de la data incheierii contractului si pe toata perioada derularii contractului;
10 - programul de activitate al cabinetului şi punctului de lucru/ punct secundar de lucru cf.model;
11-adresa email,telefon fix si mobil;
-medicii,pentru a intra in relatie contractuala cu Casa de Asigurari de Sanatate,trebuie sa detina semnatura electronica extinsa/calificata.
Documentele necesare încheierii contractelor, se transmit in format electronic asumate fiecare in parte prin semnatura electronica extinsa / calificata a reprezentantului legal al furnizorului, pe fiecare pagină. Reprezentantul legal al furnizorului raspunde de realitatea si exactitatea documentelor necesare incheierii contractelor.
NOTA: În perioada de contractare pot surveni modificări şi completări la documentele necesare, care vor fi anunţate în timp util.
Denumirea furnizorului..........................................................................................................................
Sediul social / Adresa fiscala..................................................................................................................
Punct de lucru.........................................................................................................................................
Către,
CASA DE ASIGURARI DE SANATATE COVASNA
Subsemnatul (a)……………………………………………………………………...................................
legitimat cu B.I./C.I. seria..........., nr........................................., în calitate de reprezentant legal al ......................................................................................................................................................................, cu sediul în ( adresa completă) ...............................................................................................................,
şi punct de lucru în ...................................................................................................................................,
cod fiscal ……………………...………....., solicit încheierea cu Casa de Asigurări de Sănătate COVASNA a Contractului de furnizare de servicii medicale în asistenţă medicală – medicină dentară pentru anul 2023.
Menţionez că nu am contract cu altă Casă de Asigurări de Sănătate .
Anexez dosarul cu documentele solicitate, conform opis-ului.
Data,
Reprezentant legal,
( Nume, prenume, semnătură)
- MODEL -
Denumirea furnizorului ...............................................
....................................................................
Sediul social/Adresa fiscală ........................................
....................................................................
punct de lucru .............................................
....................................................................
Subsemnatul(a), ................................................. B.I./C.I. seria ........., nr. ..............., în calitate de reprezentant legal, cunoscând că falsul în declaraţii se pedepseşte conform legii, declar pe propria răspundere că programul de lucru în contract cu Casa de Asigurări de Sănătate COVASNA se desfăşoară astfel:
Semnificaţia coloanei A din tabelul de mai jos este următoarea:
A - Sărbători legale.
___________________________________________________________________________
|Locaţia unde |Adresa/| Program de lucru în contract cu casa de asigurări |
|se desfăşoară |telefon| de sănătate**) |
|activitatea |e-mail |___________________________________________________|
| | |Luni|Marţi|Miercuri|Joi|Vineri|Sâmbătă|Duminică| A |
|_______________|_______|____|_____|________|___|______|_______|________|___|
|Sediu social | | | | | | | | | |
|lucrativ | | | | | | | | | |
|_______________|_______|____|_____|________|___|______|_______|________|___|
|Punct de lucru/| | | | | | | | | |
|punct secundar | | | | | | | | | |
|de lucru*) | | | | | | | | | |
|_______________|_______|____|_____|________|___|______|_______|________|___|
|...............| | | | | | | | | |
|_______________|_______|____|_____|________|___|______|_______|________|___|
*) se va completa în funcţie de nr. de puncte de lucru ale furnizorului, în situaţia în care furnizorul are mai multe puncte de lucru pentru care solicită încheierea contractului cu casa de asigurări de sănătate, acestea se menţionează distinct cu programul de lucru aferent.
**) pentru medicii de familie se completează distinct programul la cabinet şi programul la domiciliu.
Data Reprezentant legal:
......................... nume şi prenume .....................
semnătura ...........................
A. STRUCTURA DE PERSONAL
CARE URMEAZĂ SĂ FIE ÎNREGISTRATĂ ÎN CONTRACT ŞI SĂ FUNCŢIONEZE SUB INCIDENŢA ACESTUIA
Nr. crt. |
NUME ŞI PRENUME |
CNP |
CI |
Cod parafa (după caz) |
Certificat/Autorizaţie de liberă practică eliberat/eliberată de Organizaţia profesională/ Autoritatea competentă, după caz * |
Specialitatea ** |
Atestat de studii complementare |
Grad profesional |
Asigurare de răspundere civilă |
Documentul care atestă forma de angajare la furnizor |
Program de lucru/zi (interval orar: ora de început-ora de final)*** |
Total ore/ săptămâna |
|||||||||
Serie şi nr. |
Număr |
Data eliberării |
Data Expirării **** |
Denumirea studiilor |
Din DATA |
Grad profesional |
Din DATA |
Număr |
Valoare |
Data eliberării |
Data expirării |
Tip contract (CIM/PFA/PFI,etc.) |
Număr contract |
Din DATA |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* se completează pentru toate categoriile de personal care intră sub incidenţa contractului (medici, biologi medicali/biologi, chimişti medicali/chimişti, biochimişti medicali/biochimişti, fizicieni, bioingineri, cercetători ştiinţifici în anatomie-patologică, absolvenţi colegiu imagistică medicală, fizioterapeuţi, psihologi, etc)
** se completează în situaţia în care un medic are mai multe specialităţi confirmate prin ordin al ministrului
***programul de lucru se detaliază pe fiecare zi a săptămânii, acolo unde este cazul se evidenţiază şi sărbătorile legale
**** se completează cu data expirării avizului anual
Tabelul centralizator se completează pentru fiecare sediu (sediu lucrativ/punct de lucru/punct secundar de lucru) în parte.
Programul de lucru al personalului de specialitate care îşi desfăsoară activitatea la furnizor trebuie să fie in concordantă cu programul de lucru declarat pentru sediu lucrativ/punct de lucru/punct secundar de lucru.
Răspundem de legalitatea, realitatea şi exactitatea datelor sus menţionate
Reprezentantul legal al furnizorului,
....................................................
semnătură electronică extinsă/calificată
B. STRUCTURA DE PERSONAL
PERSONAL MEDICO-SANITAR (ASISTENTA/SORĂ MEDICALĂ/MOAŞĂ) -
CARE URMEAZĂ SĂ FIE ÎNREGISTRAT ÎN CONTRACT ŞI SĂ FUNCŢIONEZE SUB INCIDENŢA ACESTUIA
Nr. crt |
Nume şi Prenume |
CNP |
CI |
Certificat eliberat de organizaţia profesională |
Specialitatea |
Asigurare de răspundere civilă |
Documentul care atestă forma de angajare la furnizor |
PROGRAM DE LUCRU/ZI (interval orar-ora de început-ora de final)* |
Total ore/săptămâna |
|||||||
Serie şi nr. |
Număr |
Data eliberării |
Data expirării |
Număr |
Valoare |
Data eliberării |
Data expirării |
Tip contract (CIM/PFA/PFI,etc.) |
Număr contract |
Din data |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*programul de lucru se detaliază pe fiecare zi a săptămânii, acolo unde este cazul se evidenţiază şi sărbătorile legale
Tabelul centralizator se completează pentru fiecare sediu (sediu lucrativ/punct de lucru/punct secundar de lucru) în parte.
Programul de lucru al personalului de specialitate care îşi desfăsoară activitatea trebuie să fie în concordanţă cu programul de lucru declarat pentru sediu lucrativ/punct de lucru/punct secundar de lucru
Răspundem de legalitatea, realitatea şi exactitatea datelor sus menţionate
Reprezentantul legal al furnizorului,
....................................................
semnătură electronică extinsă/calificată