FORMULAR PENTRU RAPORTĂRI INTERMEDIARE ŞI FINALE

Anexa 4

FORMULAR PENTRU RAPORTĂRI INTERMEDIARE ŞI FINALE

Contract nr. ............... încheiat în data de .............................

Organizaţia.............................................................................

- adresa ..................................................................................

- telefon/fax ............................................................................

Denumirea Proiectului……………………………….................

Data înaintării raportului ..........................................................

I.Raport de activitate

1.Descrierea pe scurt a activităţilor desfăşurate până la data întocmirii raportului:

(Descrierea nu va depăşi o pagină şi va cuprinde datele necesare unei evaluări de ansamblu a derulării programului/proiectului şi verificării realităţii prestaţiilor: beneficiari, ecouri de presă, colaborarea cu alţi parteneri etc.)

2.Realizarea activităţilor propuse:

(Au putut fi desfăşurate aceste activităţi în timpul planificat? DA/NU

Dacă NU, propuneţi măsurile ce urmează a fi luate în continuare pentru realizarea tuturor activităţilor prevăzute în contract)

3.Rezultate obţinute şi rezultate aşteptate:

(Rezultatele obţinute şi rezultatele aşteptate vor fi consemnate în raport cu fiecare activitate desfăşurată, în concepte măsurabile, indicatori de eficienţă. Anexaţi documente relevante, după caz.)

II.Raport financiar

0.Xxxx despre finanţare:

- valoarea totala a proiectului              , conform contractului de finantare nr.  

     din    

- cheltuieli cumulate la data intocmirii raportului:            , din care:

- finanţate din contributia proprie a Beneficiarului:  

- finanţate din sume de la bugetul local in baza contractului de finantare:    

Nr crt	Categoria bugetara	Prevederi conform bugetului anexat la contract		Total buget	Executie		Total executie
		Contribuţia consiliului local	Contribuţia beneficiarului		Contribuţia consiliului local	Contribuţia beneficiarului
1.	Închirieri
2.	Onorarii / fond de premiere
3.	Transport
4.	Cazare şi masă
5.	Consumabile
6.	Echipamente

7.	Servicii
8.	Administrative
9.	Tipărituri
10.	Publicitate
11.	Alte costuri(se vor nominaliza):
	TOTAL
	Procent - %

0.Xx anexează în copie actele justificative pentru cheltuielile efectuate:

facturi, chitanţe fiscale, bonuri, extrase de cont, ordine şi dispoziţii de plată.

3.Situaţia centralizatoare pentru fiecare capitol de cheltuieli (după modelul prezentat mai jos):

Nr.crt.	Categoria cheltuieli	Xx.xx data document	Unitatea emitenta	Suma totala	Contributie consiliul local	Contributie Aplicant
Total (lei):

Reprezentantul asociaţiei/fundaţiei/organizaţiei/cultului ...................................

(numele, prenumele şi semnătura)

Coordonatorulprogramului/proiectului................................................................

(numele, prenumele şi semnătura)

Responsabilul financiar al asociaţiei/fundaţiei/organizaţiei/cultului

(numele, prenumele şi semnătura).....................................................................

Data ...................

Ştampila