Condiţii speciale de asigurare pentru asigurarea de grup

Condiţii speciale de asigurare pentru asigurarea de grup

Condiţiile speciale de asigurare pentru asigurarea de grup au la bază Condiţiile generale de asigurare. Prevederile Condiţiilor generale de asigurare sunt valabile şi în cazul asigurărilor de grup, dacă în aceste Condiţii speciale de asigurare pentru asigurarea de grup nu este stipulat altfel. Prevederile Condiţiilor speciale de asigurare pentru asigurarea de grup definitivează sau modifică şi au prioritate faţă de prevederile Condiţiilor generale de asigurare.

Capitolul I. Termeni şi definiţii

Grup: Asigurarea de grup este posibilă pentru asocieri de 11 sau mai multe persoane, de regulă, angajaţi sau membri ai unei asociaţii profesionale (numite în cele ce urmează Angajat/Angajaţi). Aceste persoane vor fi considerate Asiguraţi.

În calculul numărului minim de persoane necesare pentru constituirea unui grup nu vor fi luaţi în considerare membrii familiilor persoanelor asigurate, cu excepţia situaţiilor menţionate în Condiţiile de asigurare ale Produsului, însă aceştia pot fi asiguraţi în cadrul Contractului de asigurare. În cadrul Contractului de asigurare pot fi asiguraţi toţi membrii familiei asiguratului sau o parte a acestora (de exemplu: toţi soţii/soţiile sau toţi copiii minori sau toţi copiii). Limitele de vârstă sunt stipulate în Condiţiile generale de asigurare sau în Condiţiile de asigurare ale Produsului.

Încheierea unei asigurări de grup necesită şi o participare minimă a angajaţilor ca Asiguraţi din numărul total al angajaţilor. Participarea minimă depinde de mărimea grupului.

Grup voluntar: Un grup este voluntar dacă hotărârea de a încheia o asigurare de sănătate sau de a alege produsul de asigurare aparţine persoanelor care vor intra în asigurare.

În cazul în care un grup nu cumulează numărul minim de persoane pentru a putea fi considerat grup obligatoriu, acesta poate fi considerat un grup voluntar.

Toţi angajaţii trebuie sa aibă aceeaşi acoperire prin asigurare, însă este permisă constituirea de Subgrupuri.

Grup obligatoriu: Un grup este obligatoriu dacă hotărârea de a încheia o asigurare de sănătate sau de a alege Produsul de asigurare este luată de către Contractant. Toate persoanele angajate trebuie să fie incluse în acoperirea prin asigurare şi trebuie să aibă acelaşi produs de asigurare, însă este permisă constituirea de Subgrupuri.

Subgrup: În cadrul Grupului Obligatoriu, Contractantul şi Asigurătorul pot conveni asupra constituirii unor Subgrupuri obiective (de ex. în funcţie de nivelul de încadrare din cadrul unei companii). Chiar dacă acest Subgrup nu poate îndeplini, raportat la întregul grup, criteriile unui Grup obligatoriu (lipseşte participarea minimă sau nu este îndeplinit criteriul de acordare al produsului de asigurare), acesta va fi considerat ca fiind Grup (obligatoriu), dacă formarea acestui Subgrup se poate justifica şi dacă îndeplineşte în sine criteriile unui Grup (obligatoriu).

Membrii familiei: În cadrul Contractului de asigurare, în cazul în care Condiţiile de asigurare ale Produsului permit acest lucru, pot fi asiguraţi toţi membrii familiei sau părţi ale familiei (de ex. toţi soţii şi soţiile sau toţi copiii minori sau toţi copiii (cu vârsta până la 26 ani) sau combinaţii ale acestora).

Asigurat: Prin derogare de la Condiţiile generale de asigurare, în cadrul contractelor de asigurare de grup, Asiguratul este o persoană fizică care locuieşte sau care lucrează permanent/temporar în România şi care este îndreptăţită să primească Servicii Medicale cuprinse în Contractul de asigurare.

Evaluarea riscului de preluat: În anumite condiţii, în cadrul asigurării de grup, Asigurătorul

nu va efectua verificarea stării de sănătate a persoanelor ce vor intra în asigurare.

Oferta de asigurare: Document angajant emis de către Asigurător în conformitate cu solicitarea scrisă a Contractantului/ Intermediarului.

Contract de asigurare: Prin derogare de la prevederile Condiţiilor generale de asigurare, Contractul de asigurare nu include Cererea de asigurare, dar include Oferta de asigurare şi Condiţiile speciale de asigurare pentru asigurarea de grup.

Acceptarea acordului de asigurare: Documente semnate de catre Asigurat care certifică primirea cardului de Asigurat, informaţii relevante despre acoperirea prin asigurare şi reglementări în ceea ce priveşte protecţia datelor.

Capitolul II. Reglementări generale

Articolul 1. Obiectul şi întinderea acoperirii prin asigurare

Prin derogare de la prevederile Articolului 2 din Condiţiile generale de asigurare, întinderea acoperirii prin asigurare reiese din Poliţa de asigurare, Condiţiile generale de asigurare şi Condiţiile speciale de asigurare pentru asigurarea de grup, Condiţiile de asigurare ale Produsului, Catalogul prestaţiilor, clauze speciale şi întelegeri scrise agreate între părţi.

Capitolul III. Reglementări premergătoare încheierii Contractului

Articolul 2. Obligaţiile Contractantului

(1) În cazul în care decizia Asigurătorului este de a nu efectua verificarea stării de sănătate a persoanelor ce vor intra în asigurare, Articolul 4 din Condiţiile generale de asigurare nu se vor aplica.

(2) Contractantul va trebui să transmită Asigurătorului toate informaţiile relevante despre structura şi caracteristicile Grupului (ocupaţiile, riscuri speciale în cadrul companiei) şi date statistice aferente sănătăţii în cadrul companiei (medicina muncii, Contracte de asigurare

anterioare). Prima de asigurare va fi calculată luând în considerare informaţiile despre structura şi caracteristicile Grupului (ocupaţiile, riscuri speciale în cadrul companiei) şi datele statistice medicale despre companie (medicina muncii, Contracte de asigurare anterioare).

Capitolul IV. Reglementări pe durata perioadei de valabilitate a Contractului

Articolul 3. Încheierea Contractului de asigurare

(1) Articolul 5, alineatele (2) şi (4) din Condiţiile generale de asigurare nu se aplică.

(2) Asiguratul trebuie să semneze Acceptarea acordului de asigurare. Contractantul are obligaţia de a transmite imediat Asigurătorului acest document. În cazul în care Contractantul nu îl transmite Asigurătorului, Asigurătorul poate refuza să acopere Evenimentul asigurat pentru Asiguratul pentru care Acceptarea acordului de asigurare nu a fost transmisă.

Articolul 4. Calculul primelor de asigurare

(1) Prin derogare de la Articolul 9, alineatul (1) din Condiţiile generale de asigurare, prima de asigurare se determină după evaluarea de risc şi nu depinde în anumite circumstanţe de starea de sănătate a Asiguratului la momentul încheierii Contractului de asigurare.

(2) Dacă pe durata perioadei de valabilitate a asigurării structura grupului şi caracteristicile (ocupaţiile, riscuri speciale în cadrul companiei) se modifică, şi această modificare impune o modificare a primelor de asigurare cu mai mult de 10%, Asigurătorul va avea dreptul de a recalcula prima de asigurare în concordanţă cu noua structură a grupului. Noua primă de asigurare va fi aplicabilă începând cu prima zi a lunii următoare celei în care Asigurătorul notifică Contractantul în acest sens. În cazul în care Contractantul nu acceptă noua primă de asigurare, Asigurătorul poate propune o nouă acoperire prin asigurare care să acomodeze noua structură a grupului.

Articolul 5. Plata primelor de asigurare

(1) Prin derogare de la Articolul 10, alineatul

(4) din Condiţiile generale de asigurare, prima de asigurare (sau prima iniţială în cazul unor plăţi subanuale) trebuie achitată în termen de 15 zile calendaristice de la data notificării de plată emisă de catre Asigurător.

(2) Prima de asigurare este calculată în conformitate cu notificările fluctuaţiilor de personal transmise de către Contractant, numărul de asiguraţi fiind ajustat de la o lună la alta (prima de asigurare va fi ajustată automat în baza numărului final de membri activi în luna de referinţă), a se vedea prevederile Articolelor 6 şi 7.

Articolul 6. Intrări în asigurare pe parcursul perioadei de valabilitate a Contractului de asigurare

(1) Contractantul va notifica Asigurătorului solicitarea intrării în asigurare a noilor Asiguraţi cu cel puţin 7 zile calendaristice înainte de sfârşitul lunii de asigurare în care aceştia îndeplinesc condiţiile pentru a fi Asiguraţi. Intrarea acestora în asigurare este posibilă în prima zi a Lunii de asigurare următoare celei în care Contractantul notifică Asigurătorul.

(2) Protecţia prin asigurare a noilor Asiguraţi corespunde cu cea a celor deja existenţi şi expiră în acelaşi timp.

Articolul 7. Ieşiri din asigurare pe parcursul perioadei de valabilitate a Contractului de asigurare

(1) Contractantul notifică Asigurătorului solicitarea ieşirii din asigurare a Asiguraţilor cu cel puţin 7 zile calendaristice înainte de sfârşitul Lunii de asigurare în care aceştia nu mai îndeplinesc condiţiile pentru a fi Asiguraţi.

(2) În raport cu aceste persoane, partea corespunzătoare a Contractului de asigurare încetează, fără vreo altă formalitate prealabilă sau intervenţia instanţei la data la care aceştia nu mai îndeplinesc condiţiile pentru a fi Asiguraţi.

Primele de asigurare pentru această parte corespunzătoare a contractului sunt datorate

până la sfârşitul Lunii de asigurare în care Asigurătorul a fost notificat cu privire la ieşirea din asigurare a Asiguratului.

Articolul 8. Întinderea obligaţiei de acoperire prin asigurare

(1) Prin derogare de la Articolul 11, alineatul (1) din Condiţiile generale de asigurare, sarcina probei necesităţii medicale a unui Tratament este a Asiguratului.

Articolul 9. Cardul de Asigurat

(1) Contractantul va pune la dispoziţia Asiguraţilor Cardurile de asigurat imediat după primirea lor de la Asigurător.

(2) Recepţionarea Cardului de asigurat trebuie să fie confirmată în scris de către Xxxxxxxx.

(3) Prin derogare de la Articolul 13, alineatul (3) din Condiţiile generale de asigurare, obligaţia notificării pierderii Cardului de asigurat aparţine doar Asiguratului.

(4) Prin derogare de la Articolul 13, alineatul (5) din Condiţiile generale de asigurare, utilizarea Cardului de asigurat după încetarea Contractului de asigurare, îndreptăţeşte Asigurătorul de a solicita daune Asiguratului pentru orice consecinţă negativă înregistrată de către Asigurător ca urmare a acestei utilizări.

Articolul 10. Producerea Evenimentului asigurat, plata Serviciilor Medicale

(1) Acoperirea prin asigurare nu va fi acordată în lipsa semnării Acceptării acordului de asigurare.

(2) Prin derogare de la la Articolul 15, alineatele (5), (6), (7), (10), (13) şi (17) din Condiţiile generale de asigurare, aceste reglementări nu se aplică Contractantului ci doar Asiguratului.

(3) Contractantul va pune imediat la dispoziţia Asiguraţilor lista Furnizorilor de Servicii Medicale pe care o va primi de la Asigurător.

Articolul 11. Pretenţii împotriva terţilor

(1) Prin derogare de la la Articolul 16, alineatele

(1) şi (2) din Condiţiile generale de asigurare,

reglementarile nu se aplică Contractantului, ci doar Asiguratului.

Capitolul V. Încetarea Contractului

Articolul 12. Rezilierea Contractului de asigurare de către Asigurător

(1) Articolul 17, alineatele (1) şi (3) din Condiţiile generale de asigurare nu îşi găsesc aplicabilitatea în cadrul asigurării de grup la care s-a renunţat la verificarea stării de sănătate a persoanelor de asigurat.

(2) Prin completare la Articolul 17, alineatul (4) din Condiţiile generale de asigurare, Contractantul şi/sau Asiguraţii trebuie să restituie Asigurătorului Serviciile Medicale deja plătite.

Articolul 13. Rezilierea Contractului de asigurare de către Contractant

(1) Articolul 5, alineatul (3), Articolul 18, alineatele (1), (2) şi (4) din Condiţiile generale de asigurare nu îşi găseşte aplicabilitatea în cadrul asigurării de grup.

(2) Prin derogare de la Articolul 18, alineatul (5), din Condiţiile generale de asigurare, Asigurătorul are dreptul de a solicita rambursarea plăţilor voluntare de la Contractant şi/sau Asigurat.

Articolul 14. Alte motive de încetare a Contractului de asigurare

(1) Prin derogare de la Articolul 19, alineatul (6) din Condiţiile generale de asigurare, în cazul asigurărilor de grup reglementările se referă la sediul social al Contractantului, cu excepţia situaţiilor în care există o adresă de corespondenţă/oficială în România.

(2) Prin derogare de la Articolul 19, alineatele (2), şi (5) din Condiţiile generale de asigurare, Asiguraţii au dreptul ca, în termen de o lună, să depună o cerere pentru continuarea Contractului de asigurare în condiţiile şi produsul asigurării individuale.

(3) Articolul 19, alineatul (7) din Condiţiile generale de asigurare nu este valabil în cadrul Contractelor de grup.

Articolul 15. Data încetării Contractului de asigurare, Sfârşitul asigurării

(1) Asigurarea încetează după un an de la momentul începerii ei cu excepţia situaţiilor menţionate în Condiţiile de asigurare ale Produsului sau dacă Contractantul şi Asigurătorul agrează în scris altceva.

Capitolul VI. Alte prevederi

Articolul 16. Înştiinţări, notificări, soluţionarea litigiilor

(1) Prevederile Articolului 21 din Condiţiile generale de asigurare sunt valabile pentru Contractant şi pentru Asiguraţi.

Articolul 17. Statutul intermediarului

(1) Prin derogare de la Articolul 22, alineatul (5) din Condiţiile generale de asigurare, intermediarul poate încasa prime de asigurare doar în situaţia în care o asemenea posibilitate este explicit menţionată în Contractul existent între Asigurător, Contractant şi Intermediar.

Articolul 18. Modificări ale Contractului de asigurare

(1) Articolul 23, alineatul (1), litera c) din Condiţiile generale de asigurare nu este aplicabil asigurării de grup fără evaluare medicală (verificarea stării de sănătate a Asiguratului).

Articolul 19. Derogări de la Condiţiile speciale de asigurare pentru asigurarea de grup

(1) Părţile Contractante pot conveni asupra unor reglementări derogatorii de la Condiţiile speciale de asigurare pentru asigurarea de grup. Aceste derogări necesită formă scrisă, în caz contrar, acestea nu vor fi valabile. Aceste derogări au prioritate faţă de Condiţiile speciale de asigurare pentru asigurarea de grup.

(2) Derogările menţionate la alineatul (1) nu pot încălca prevederile legislaţiei române.

Articolul 20. Înmânarea de către Contractant a unor documente Contractuale relevante Asiguraţilor

(1) Contractantul va înmâna Asiguraţilor, imediat după primirea de la Asigurător, următoarele documente:

- Lista Reţelei de Furnizori de Servicii Medicale (dacă este aplicabil);

- Catalogul prestaţiilor;

- Cardul de Asigurat şi Certificatul de membru;

- Alte clauze speciale convenite între părţi, necesare Asiguratului pentru executarea Contractului de asigurare.

(2) În cazul intrării unor noi Asiguraţi pe parcursul perioadei de valabilitate a Contractului de asigurare, Contractantul va înmâna acestora documentele menţionate în cadrul alineatului (1) de mai sus precum şi cel menţionat în cadrul Articolului (6) alineatul (2), după efectuarea notificării Asigurătorului conform Articolului 6, alineatul (1) din prezentele condiţii.

Articolul 21. Confidenţialitate

(1) Părţile convin să menţină confidenţial prezentul Contract pe parcursul executării lui şi pe o perioadă de 2 ani după încetarea acestuia, indiferent de cauza încetării, şi să nu dezvăluie, să nu raporteze, să nu facă publice, direct sau indirect, să nu transfere sau să nu folosească în scopuri personale sau ale terţilor, informaţii confidenţiale primite sau obţinute ca rezultat al încheierii sau executării acestui Contract, sau furnizate de către sau în numele unei părţi în negocierile care au dus la încheierea prezentului Contract de asigurare şi care se referă la:

- Obiectul şi/sau prevederile prezentului

Contract;

- Părţi şi/sau activităţile comerciale ale

acestora.

(2) Fiecare parte este răspunzătoare de respectarea prevederilor alineatului (1) de mai sus de către oricare dintre reprezentanţii săi sau de către terţele persoane cărora le-au fost dezvăluite informaţii confidenţiale în scopul prezentului Contract.

(3) Obligaţiile stipulate la alineatele (1) şi (2) de mai sus nu se aplică în cazul unei informaţii care:

- Este de domeniu public la data încheierii acestui Contract;

- Devine de domeniu public ulterior, altfel decât ca rezultat al încălcării acestui Contract;

- Este cerută a fi dezvăluită de către o autoritate publică competentă.

(4) Contractantul se obligă să aducă la cunoştinţa Asiguraţilor şi să le obţină acordul cu privire la faptul că Asigurătorul/Reasiguratorul prelucrează datele acestora cu caracter personal referitoare la datele de identificare inclusiv CNP, serie şi număr act de identitate, date privind sănătatea precum şi date socio- profesionale, în scopul desfăşurării activităţii de asigurări a acesteia precum şi faptul că le comunică Reasiguratorului (în cazul în care acest lucru este necesar) în scopul desfăşurării activităţii de reasigurare a acestuia, le comunică societăţilor membre ale grupului în cazul în care există o obligaţie în acest sens, precum şi faptul că le transferă Furnizorilor de software din ţară sau străinătate în scopul administrării portofoliului de asigurare şi a remedierii eventualelor probleme de funcţionare a programelor utilizate.

(5) Contractantul se obligă de asemenea să aducă la cunoştinţa Asiguraţilor faptul că, în conformitate cu prevederile Legii nr. 677/2001, aceştia beneficiază de dreptul de acces, de intervenţie asupra datelor, de opoziţie, de informare şi de dreptul de a nu fi supuşi unei decizii individuale, precum şi dreptul de a se opune prelucrării datelor personale care îi privesc şi de a solicita ştergerea acestora. Pentru exercitarea acestor drepturi se pot adresa cu o cerere scrisă, datată şi semnată la sediul Asigurătorului sau se pot adresa justiţiei şi/sau Autorităţii Naţionale de Supraveghere a Prelucrării Datelor cu Caracter Personal în condiţiile legii.

(6) Contractantul se obligă să aducă la cunoştinţa Asiguraţilor acele prevederi ale prezentului Contract care se referă la drepturile

şi obligaţiile Asiguraţilor şi să le obţină acordul cu privire la asigurarea de care beneficiază.

Articolul 22. Intrarea în vigoare a Condiţiilor generale de asigurare

(1) Prezentele Condiţii speciale de asigurare pentru asigurarea de grup au fost aprobate de către Directoratul SIGNAL IDUNA ASIGURARE REASIGURARE S.A..

(2) Prezentele Condiţii speciale de asigurare pentru asigurarea de grup sunt valabile pentru Contracte de asigurare care intră în vigoare începând cu data de ……………..