CERERE
S.C. PROGAZ P&D S.A.
Str. B.P. Hasdeu, nr. 91, Campina Prahova Romania
Tel : x00-000-000000, Fax : x00-000-000000 , e-mail: xxxxxx@xxxxxxxx.xx; Reg. Com. J29/1646/1993 , cod fiscal RO 4213885
Nr. inregistrare : Data :
CERERE
pentru debransarea obiectivelor aflate in exploatarea S.C. PROGAZ P&D S.A. CAMPINA
1. Solicitantul
(pentru persoane juridice se va complete si numele reprezentantului legal)
cu domiciliul /sediul in str. , Nr. , Bloc , Sc. , Ap. , loc. , judetul , CIF , Numar unic de inregistrare , tel/fax solicita dezafectarea bransamentului si a postului/statiei de reglare-masurare existente la adresa: strada , nr. , din localitatea , judetul -
2. Motivatia solicitarii de debransare :
reziliere contract furnizare;
dezafectare/modificare imobil;
modificare traseu instalatie utilizare cu realizarea ulterioara a unei noi solutii de racordare;
altul ( in aceasta situatie se vor completa motivele mai jos):
_ _ _
3. Documente care se anexeaza la cerere*:
a) copie CI/BI/Certificat de inmatriculare al societatii ( dupa caz) – 1 exemplar;
b) Imputernicire reprezentant legal ( daca este cazul) – 1 exemplar in original;
c) copia contractului de furnizare sau a contractului vinzare-cumparare gaze (in acest caz pagina 1 si cea cu semnaturi);
d) dovada acceptului din partea Furnizorului actual privind incetarea contractului de furnizare/vinzare- cumparare gaze;
e) copie autorizatie desfiintare in termen de valabilitate – 1 exemplar;
f) acordul proprietarului imobilului cu privire la rezilierea contractului de furnizare si dezafectarea solutiei de alimentare (cazul inchirierii);
g) Memoriu tehnic privind lucrarea de constructie pentru care se solicita avizul – 1 exemplar;
h) Planuri de situatie la scara 1:500, care sa cuprinda amplasarea constructiilor in perimetrul propus, precum si drumurile de acces aferente ( anexe la certificatul de urbanism, vizate spre neschimbare) – 2 exemplare;
i) Planuri de incadrare in zona la sara 1:2000 ( anexe la certificatul de urbanism, vizate spre neschimbare) – 2 exemplare;
Data: Semnătura:
Având în vedere ca începând cu data de 25 mai 2018, Regulamentul UE 679/2016 privind protecţia persoanelor fizice în ceea ce priveşte prelucrarea datelor cu caracter personal şi privind libera circulaţie a acestor date devine aplicabil entităţilor care prelucrează date personale ale cetăţenilor Uniunii Europene, vă informăm în legătură cu prelucrarea datelor dumneavoastră personale pe care o efectuăm în cadrul activității obișnuite a societății noastre.
Datele dumneavoastră cu caracter personal prelucrate de noi includ numele, adresa, e-mailul și numărul de telefon ale dumneavoastră. Am obţinut datele dumneavoastră în mod direct de la dvs. PROGAZ P&D SA prelucrează datele dumneavoastră cu caracter personal în temeiul interesului nostru legitim de a aduce la îndeplinire contractele încheiate cu dumneavoastră sau de a analiza cererile și solicitările dvs. În subsidiar, vom prelucra datele dumneavoastră cu caracter personal pe baza intereselor noastre legitime atunci când dorim să vă contactăm și când dorim să transmitem către dvs. răspunsuri și /sau informari. Pentru aducerea la îndeplinire a acestor scopuri, datele dvs. nu vor face niciodată obiectul unor procese decizionale automate sau al creării de profiluri. Nu vom transfera datele dvs. cu caracter personal în afara Uniunii Europene decât cu respectarea cerințelor legale aplicabile.
Informaţii suplimentare referitoare la protecţia datelor în cadrul Progaz P&D S.A puteţi obţine vizitând site-ul nostru oficial xxxx://xxx.xxxxxxxx.xx/xxxxxx/xxx/xxxxxxxx_xx_xxxxxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxx_xxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx
Page 1 of 1
Operator de date cu caracter personal nr. 21 462 Formular cod F – PRG – 081, ed. 1, rev. 0