FORMULAR DE SUBSCRIERE PENTRU ACTIUNI EMISE DE SC MERCUR SA CRAIOVA IN CADRUL OFERTEI PUBLICE PRIMARE DE VANZARE INTERMEDIATE DE SSIF VOLTINVEST SA

SSIF VOLTINVEST SA CRAIOVA

FORMULAR DE SUBSCRIERE PENTRU ACTIUNI EMISE DE SC MERCUR SA CRAIOVA

IN CADRUL OFERTEI PUBLICE PRIMARE DE VANZARE INTERMEDIATE DE SSIF VOLTINVEST SA

Subsemnatul

Craiova la data de 08.03.2016 (data de inregistrare) cu un numar de

_ , actionar al SC MERCUR SA

_ actiuni, care imi

dau dreptul sa subscriu un numar de maxim        , prin prezenta subscriu un numar de

       actiuni nou emise, cu valoarea nominala de 2,50 lei/actiune, la pretul de subscriere de 2,50 lei/actiune, in termenii si conditiile Ofertei Publice Primare de Vanzare autorizate de ASF la data de          . Prin aceasta subscriptie pentru actiuni confirm ca am luat la cunostiinta, am inteles si acceptat conditiile Prospectului care descrie prezenta Oferta de vanzare.

Depun impreuna cu aceasta cerere suma de               lei, prin ordinul de plata nr.                   , reprezentand contravaloarea celor          _ actiuni pe care ma ofer sa le cumpar.

Subscrierea este irevocabila pana în ultima zi de valabilitate a ofertei.

Acest ordin reprezinta acceptarea neconditionata de catre subscriitor a conditiilor Ofertei. Folositi majuscule de tipar pentru a completa urmatoarele (acolo unde este necesar) :

Pentru persoane fizice:

Numele si prenumele                             , cetatenie          , nationalitate        , tara de origine _      , locul si data nasterii_             ,

posesor al BI/CI/pasaport seria

___ nr.      , eliberat de

_            _, la data

       _, CNP                    , domiciliat in localitatea _          , str. __                 , nr.   _, bl.     , sc.    _, et.    _, ap.     , judet / sector

, tara __         _, calitate: rezident/nerezident , denumirea si locul

desfasurarii activitatii/ocupatia               , functia publica detinuta          , numele beneficiarului real                  _, telefon/fax _         _ .

Prin reprezentant (daca este cazul)

Numele si prenumele reprezentantului                     , cetatenie         , nationalitate        , tara de origine _      , locul si data nasterii _             ,

posesor al BI/CI/pasaport seria

___ nr.

__    , eliberat de

_            _, la data

       _, CNP                    , domiciliat in localitatea _          , str. __                 _, nr. ___, bl. _   , sc.    _, et. _   , ap. _ _, judet/sector

        , tara __         , calitate: rezident/nerezident , denumirea si locul

desfasurarii activitatii/ocupatia               , functia publica detinuta          , numele beneficiarului real                  _, telefon/fax _           .

In baza procurii nr. _                   

Pentru persoane juridice

Denumire _                                       _, nr. inmatriculare la Registrul Comertului sau la autoritati similare ori echivalente           _, cod unic de inregistrare sau echivalentul acestuia (pentru persoane juridice straine) _       _, capital social subscris varsat              , actionari/asociati _                  _, cu sediul in

1

localitatea           , str. _                  , nr. __, bl.   , sc. __, et.   , ap.   , judet/sector _         , tara _        _ , telefon/fax _          , e-mail

                    _, institutia de credit                         , codul IBAN __                           , reprezentata prin:

Numele si prenumele reprezentantului _                   , cetatenie         , nationalitate        , tara de origine _      , locul si data nasterii               ,

posesor al BI/CI/pasaport seria

___ nr.

_      , eliberat de               , la data

       _, CNP                   , domiciliat in localitatea _        , str.

                   _ nr.     bl. _ _, sc.    _, et.   , ap.   , judet/sector

        , tara __         _, calitate: rezident/nerezident , denumirea si locul

desfasurarii activitatii/ocupatia                , functia publica detinuta          , telefon/fax __             _, In calitate de                            , conform_                   , denumirea beneficiarului real                 (se vor preciza documentele care fac dovada calitatii de reprezentant, in cazul persoanelor care nu sunt reprezentanti legali: decizie organ statutar – de ex. hotararea AGA, decizie CA, imputernicire, etc)

Anexez copii ale urmatoarelor documente :

Persoane fizice: Document de identitate subscriitor       

Document de identitate

imputernicit _         _ Imputernicire autentificata notarial       

Persoane juridice: Certificat de inregistrare/document de inregistrare la ORC sau la alte autoritati

similare ori echivalente          _ Actul Constitutiv Certificat constatator

eliberat de ORC sau autoritati similare ori echivalente _       _ Document de identitate reprezentant legal        _ Decizia asociatului unic (SRL-uri) sau Hotararea AGA (SA-uri) pentru persoana abilitata sa realizeze subscrierea, daca aceasta nu este reprezentant legal       _ Imputernicire autentificata notarial pentru persoana care reprezinta subscriitorul (daca acesta nu este

reprezentantul legal)   Document de identitate imputernicit         _

Declaratie semnata de reprezentantul legal privitoare la activitatea desfasurata de subscriitor si la functionarea legala a acestuia        .

Dovada depunerii sumei ce reprezinta contravaloarea actiunilor cumparate - O.P. nr_      /_               vizat de Banca                       

Data          ora_   _ semnatura clientului                    _ Xxxxxxxx, dupa caz

Semnatura agentului de servicii de investitii financiare al Intermediarului Stampila

2