UNITATEA ADMINISTRATIV TERITORIALĂ...........................................................
UNITATEA ADMINISTRATIV TERITORIALĂ...........................................................
Anexa nr. 1 la Normele metodologice și procedura de acordare a tichetelor sociale pentru grădinițăCERERE – DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE
pentru acordarea stimulentului eductiional ( tichet social pentru gr ădiniță )
Beneficiarii de ajutor social și/sau alocaţie pentru familiile cu copii vor completa doar punctele A, B, C și F
Doamnă
/ Domnule
Primar
Împreună cu partenerul / partenera:
-
Numele
Prenumele
Cod numeric personal
Cetăţenia?
Română
Alte țări ............................................................................
Act de identitate/doveditor* (copie atașată)
Seria
La data de
Nr.
(z
z)
(l
l)
(a
a
a
Eliberat de
a)
(*)
Pentru
cetăţenii
români: Pentru
cetăţenii
străini
sau
apatrizi: Pentru
cetăţenii
UE,
SEE
sau
Confed.
Elveţiană:
CN - Certificat de naștere PST - permis de şedere temporară CIN - certificat înregistrare
BI - buletin de identitate DI - document de identitate CR - carte de rezidenţă
CI - carte de identitate PSTL - permis de şedere pe termen lung
CIP - carte de identitate provizorie
P - paşaport
Vă rugăm
să
aprobaii acordarea stimulentului
educaiional pentru copii
(3 -
6 ani):
1.
Numele PrenumeleCod numeric personal
Act de identitate/doveditor* (copie atașată) Seria Nr.
Relaţia de rudenie cu persoana îndreptăţită?
copil natural copil în tutelă
copil adoptat copil în curatelă
copil în plasament familial copil încredinţat spre adopţie
Copilul este înscris la grădinița ................................................................................................................
pentru anul școlar ..................................................
2.
Numele PrenumeleCod numeric personal
Act de identitate/doveditor* (copie atașată) Seria Nr.
Relaţia de rudenie cu persoana îndreptăţită?
copil natural copil în tutelă
copil adoptat copil în curatelă
copil în plasament familial copil încredinţat spre adopţie
Copilul este înscris la grădinița ................................................................................................................
pentru anul școlar ..................................................
3.
Numele PrenumeleCod numeric personal
Act de identitate/doveditor* (copie atașată) Seria Nr.
Relaţia de rudenie cu persoana îndreptăţită?
copil natural copil în tutelă
copil adoptat copil în curatelă
copil în plasament familial copil încredinţat spre adopţie
Copilul este înscris la grădinița ................................................................................................................
pentru anul școlar ..................................................
(*) Pentru cetăţenii români: Pentru cetăţenii străini sau apatrizi: Pentru cetăţenii UE, SEE sau Confed. Elveţiană:
CN - certificat de naștere PST - permis de şedere temporară CIN - certificat înregistrare
BI - buletin de identitate DI - document de identitate CR - carte de rezidenţă
CI - carte de identitate PSTL - permis de şedere pe termen lung
CIP - carte de identitate provizorie
X - xxxxxxxx
Alii copii ai familiei:
Cod
Categoria de venituri
Acte doveditoare*
Venitul realizat** lei
VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE
1
Venituri din profesii libere veniturile obţinute din exercitarea profesiilor
medicale, de avocat, notar, auditor financiar, consultant fiscal, expert contabil, contabil autorizat, consultant de plasament în valori mobiliare, arhitect sau a altor profesii reglementate, desfăşurate în mod independent, în condiţiile legii
adeverinţă eliberată de Administraţia financiară
2
Venituri comerciale provenite din fapte de comerţ ale contribuabililor,
din prestări de servicii, precum şi din practicarea unei meserii
3
Veniturile din valorificarea sub orice formă a drepturilor de proprietate intelectuală provin din brevete de invenţie, desene şi modele, mostre, mărci de fabrică şi de comerţ, procedee tehnice, know-how, din drepturi de autor şi drepturi conexe dreptului de autor şi altele asemenea
SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE
4
Salariul obţinut pe bază de contract de muncă/raport de serviciu
adeverinţa eliberată de angajator
5
Salariul asistentului personal al persoanei cu handicap
6
Salariul asistentului maternal
7
Salariul îngrijitorului la domiciliu al persoanei vârstnice dependente
8
Venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoană autorizată să
desfăşoare o activitate independentă
adeverinţă eliberată de
Adm. financiară
9
Indemnizaţia de şomaj şi/sau venit lunar de completare
mandat poştal /extras
de cont/ decizie
10
Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmare a unei funcţii de
demnitate publică, stabilite potrivit legii
adeverinţă eliberată de Adm. financiară
11
Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmare a unei funcţii alese în
cadrul persoanelor juridice fără scop patrimonial
12
Drepturile de soldă lunară, indemnizaţiile, primele, premiile, sporurile şi
alte drepturi ale personalului militar, acordate potrivit legii
13
Indemnizaţia lunară brută, precum şi suma din profitul net, cuvenite
administratorilor la companii/societăţi naţionale, societăţi comerciale la care statul sau o autoritate a administraţiei publice locale este acţionar majoritar, precum şi la regiile autonome
14
Remuneraţia obţinută de directori în baza unui contract de mandat
conform prevederilor legii societăţilor comerciale
15
Remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei de proprietari sau de alte persoane, în baza contractului de mandat, potrivit legii privind
înfiinţarea, organizarea şi funcţionarea asociaţiilor de proprietari
16
Sumele primite de membrii fondatori ai societăţilor comerciale
constituite prin subscripţie publică
17
Sumele primite de reprezentanţii în adunarea generală a acţionarilor, în
consiliul de administraţie, membrii directoratului şi ai consiliului de supraveghere, precum şi în comisia de cenzori
18
Sumele primite de reprezentanţii în organisme tripartite, potrivit legii
19
Indemnizaţia lunară a asociatului unic, la nivelul valorii înscrise în
declaraţia de asigurări sociale
20
Sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alte entităţi neplătitoare
de impozit pe profit, peste limita de 2,5 ori nivelul legal stabilit pentru indemnizaţia primită pe perioada delegării şi detaşării în altă localitate, în ţară şi în străinătate, în interesul serviciului, pentru salariaţii din instituţiile publice
21
Indemnizaţia administratorilor, precum şi suma din profitul net cuvenite
administratorilor societăţilor comerciale potrivit actului constitutiv sau stabilite de adunarea generală a acţionarilor
adeverinţă eliberată de Adm. financiară
22
Sume reprezentând salarii sau diferenţe de salarii stabilite în baza unor
hotărâri judecătoreşti rămase definitive şi irevocabile, precum şi actualizarea acestora cu indicele de inflaţie
23
Indemnizaţiile lunare plătite conform legii de angajatori pe perioada de
neconcurenţă, stabilite conform contractului individual de muncă
24
Orice alte sume sau avantaje de natură salarială ori asimilate salariilor în
vederea impunerii
VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR
25
Veniturile, în bani şi/sau în natură, provenind din cedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobile, obţinute de către proprietar, uzufructuar sau alt deţinător legal, altele decât veniturile din activităţi independente
adeverinţă eliberată de Adm. financiară
Venituri permanente nete realizate de familia/persoana singură îndreptăiită în luna:
-
Cod
Categoria de venituri
Acte doveditoare*
Venitul realizat** lei
VENITURI DIN INVESTIŢII
26
Dividende
adeverinţă eliberată de Adm. financiară
27
Venituri impozabile din dobânzi
28
Câştiguri din transferul titlurilor de valoare
29
Venituri din operaţiuni de vânzare-cumpărare de valută la termen, pe
bază de contract, precum şi orice alte operaţiuni similare
adeverinţă eliberată de Adm. financiară
30
Venituri din lichidarea unei persoane juridice
PENSII
PENSII DE STAT
31
Pensia pentru limită de vârstă
mandat poştal /extras de cont/ decizie
32
Pensia anticipată
33
Pensia anticipată parţială
34
Pensia de invaliditate
35
Pensia de urmaş
PENSII AGRICULTORI
36
Pensie agricultor
mandat poştal /extras
de cont/ decizie
PENSII MILITARE
37
Pensie de serviciu
mandat poştal /extras de cont/ decizie
38
Pensia de invaliditate
39
Pensia de urmaş
40
Pensia I.O.V.R.
-
INDEMNIZAŢII
41
Indemnizaţia pt. persoanele care şi-au pierdut total sau parţial
capacitatea de muncă ca urmare a participării la revoluţie şi pt. urmaşii acestora
mandat poştal /extras de cont/ decizie
42
Indemnizaţia de însoţitor pentru pensionari gr. I invaliditate/nevăzători
handicap grav
43
Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară de muncă
adeverinţă angajator
44
Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor
interpreţi sau executanţi
INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI
45
Indemnizaţia pentru maternitate
adeverinţă angajator
46
Indemnizaţia pentru creşterea copilului până la vârsta de 1, 2 sau 3 ani
mandat poştal /extras de cont/ decizie
47
Stimulent lunar/de inserţie
48
Indemnizaţia şi ajutoare pentru creşterea copilului cu handicap
INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT
49
Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor înlăturaţi din justiţie din
considerente politice
mandat poştal /extras de cont/ decizie
50
Indemnizaţia lunară acordată persoanelor persecutate din motive
politice sau etnice
51
Indemnizaţia, sporul sau renta acordată invalizilor, veteranilor şi
văduvelor de război
52
Indemnizaţia lunară pentru persoanele care au efectuat stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a Serviciului Muncii în perioada 1950 - 1961
mandat poştal /extras de cont/ decizie
53
Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului de pensii, membrii ai
uniunilor de creaţie, legal constituite şi recunoscute ca persoane juridice de utilitate publică
54
Indemnizaţia lunară pentru persoanele cu handicap
55
Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor
56
Indemnizaţia de merit acordată în temeiul Legii nr.118/2002
57
Renta viageră pentru sportivi
VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE
58
Venituri din cultivarea şi valorificarea florilor, legumelor şi
zarzavaturilor, în sere şi solarii special destinate acestor scopuri şi/sau în sistem irigat
adeverinţă eliberată de Administraţia financiară
59
Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilor, plantelor decorative şi
ciupercilor
60
Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şi pomicole şi altele
asemenea
adeverinţă eliberată de Administraţia financiară
61
Venituri din valorificarea produselor agricole obţinute după recoltare, în stare naturală, de pe terenurile agricole proprietate privată sau luate în arendă, către unităţi specializate pentru colectare, unităţi de procesare industrială sau către alte unităţi, pentru utilizare ca atare
-
Cod
Categoria de venituri
Acte doveditoare*
Venitul realizat** lei
VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC
62
Veniturile din premii ce cuprind veniturile din concursuri
adeverinţă eliberată de Administraţia financiară
63
Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind câştigurile realizate ca urmare a participării la jocuri de noroc, inclusiv cele de tip jack-pot
VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR
ACESTUIA
64
Venituri din transferul dreptului de proprietate şi al
dezmembrămintelor acestuia, altele decât cele cu cu titlu de moştenire
adeverinţă eliberată de Administraţia financiară
VENITURI DIN ALTE SURSE
65
Prime de asigurări suportate de o persoană fizică independentă sau de orice altă entitate, în cadrul unei activităţi pentru o persoană fizică în legătură cu care suportatorul nu are o relaţie generatoare de
venituri din salarii
adeverinţă eliberată de Administraţia financiară
66
Câştiguri primite de la societăţile de asigurări, ca urmare a
contractului de asigurare încheiat între părţi cu ocazia tragerilor de amortizare
67
Venituri, sub forma diferenţelor de preţ pentru anumite bunuri,
servicii şi alte drepturi, primite de persoanele fizice pensionari, foşti salariaţi, potrivit clauzelor contractului de muncă sau în baza unor legi speciale
68
Venituri primite de persoanele fizice reprezentând onorarii din
activitatea de arbitraj comercial
69
Venituri din alte surse sunt orice venituri identificate ca fiind
impozabile
VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE
70
Venituri obţinute din străinătate
Contract de muncă
ALOCAŢII
71
Alocaţia de stat pentru copii
mandat poştal /extras de
cont/ decizie
72
Alocaţia lunară de plasament
73
Alocaţia de întreţinere
Hotărâre judecătorească
BURSE*
74
Burse pentru elevi
adeverinţă instituţie
învăţământ
75
Burse pentru studenţi
F. Solicitantul declară pe proprie răspundere conform codului de procedură civilă art. 292, că datele şi
informaiiile prezentate sunt complete şi corespund realităiii şi se obligă să aducă la cunoştinia autorităiilor, în scris, orice modificare a situaiiei mai sus prezentate care poate conduce la încetarea
Data……………………………..
Numele solicitantului……………………………………………………...
Semnătura…………………………………………………………………..
sau suspendarea drepturilor.
* Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinului financiar prevăzut de H.G. nr.1488/2004-
AJUTOARE
76
Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care au devenit incapabile de muncă în perioada efectuării unei pedepse privative de libertate
mandat poştal /extras de cont/ decizie
ALTE SURSE DE VENIT
77
Depozite bancare
adeverinţă eliberată de Administraţia financiară
78
Rentă viageră agricolă
79
Alte venituri
80
Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor bunuri mobile şi
imobile (conform HCL)***
FAMILIA/PERSOANA SINGURĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE DREPTURI SPECIALE CONFORM CONTRACTULUI COLECTIV SAU
INDIVIDUAL DE MUNCĂ? (se vor menționa natura lor şi valoarea)
81
82
83
VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI
VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE
G. Prin prezenta cerere sunteţi informat că datele cu caracter personal sunt prelucrate în scopul si pentru îndeplinirea atribuţiilor legale ale instituţiei.
Am luat la cunoştinţă că informaţiile din prezenta cerere şi din actele ataşate la aceasta, vor fi prelucrate de ANPIS / AJPIS cu respectarea prevederilor Regulamentului (UE) 2016 / 679 privind protecţia persoanelor fizice în ceea ce priveşte prelucrarea datelor cu caracter personal, şi libera
circulaţie a acestor date.
Data
Numele solicitantului
Semnătura solicitantului
Pentru informaţii suplimentare privind datele cu caracter personal puteţi accesa pe