CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE A MUNICIPIULUI BUCURESTI

Către,

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE A MUNICIPIULUI BUCURESTI

Subsemnatul/(a), ,

legitimat cu CI/BI seria , nr. telefon personal ,

având CNP

în calitate de reprezentant legal al ,

telefon , fax , adresa e-mail CUI / CIF

solicit prin prezenta încheierea contractului de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară cu CASMB în anul 2018.

Menționez că documentele necesare încheierii contractului sunt transmise în format electronic, asumate fiecare în parte prin semnătură electronică extinsă.

Data: Reprezentant legal,

semnătura electronică

Xxxxxxx Xxxxxxxxxx-Director General al CASMB