FORMULAR DE SUBSCRIERE

FORMULAR DE SUBSCRIERE

a actiunilor

IMPACT DEVELOPER & CONTRACTOR S.A.

in cadrul majorarii capitalului social intermediate de SSIF Swiss Capital S.A.

Persoane fizice:

Numele si prenumele: ................................................................................................ , domiciliat in localitatea

....................................................., adresa: str.................................................................... , nr. ....... , ap ,

judetul : ............................................... , xxxx ,

telefon/fax ........................................, adresa de e-mail: ;

posesor al C.I./Xxxxxxxx seria :.................. , nr. .......................... , eliberat de ,

la data de: ............................ , CNP ;

prin reprezentant (daca este cazul)

Numele si prenumele reprezentantului ..................................................................., domiciliat in localitatea

....................................................., adresa: str.................................................................... , nr. ....... , ap ,

judetul : ............................................. , tara : ............................... ,

telefon/fax.................................................adresa de e-mail: ;

in baza procurii / imputernicirii nr......../....................... .

Persoane juridice:

Denumire: ................................................................................. cu sediul social in ,

adresa: str. ..............................................., nr. ....... , judetul: ......................................, xxxx ,

telefon / fax: ..................................................... , adresa de e-mail: ;

inmatriculata la Oficiul Registrul Comertului sub nr. ....................................... , CUI ,

reprezentata prin ..................................................................... , in calitate de ,

conform (actului constitutiv/imputernicirii) ,

posesor al C.I./Xxxxxxxx seria :............ , nr. ......................... , eliberat de , la data

de: ............................, CNP ;

Declar prin prezentul formular ca sunt de acord sa particip la majorarea capitalului social al IMPACT DEVELOPER & CONTRACTOR S.A.

Prin prezentul buletin de subscriere inteleg sa subscriu un numar de ................... actiuni, la valoarea de subscriere de …….. XXX/actiune, valoarea totala a actiunilor subscrise fiind de lei.

Suma aferenta subscrierii s-a achitat in contul Emitentului, XX00XXXX000XX00000000000 deschis la BRD Groupe Societe Generale . Am luat la cunostinta de faptul ca subscrierea se considera valabila prin completarea, semnarea si transmiterea catre Emitent sau Intermediar a prezentului formular de subscriere, insotit de documentele mentionate in Prospect. Acestea trebuie depuse personal sau transmise prin posta sau curier la sediul Intermediarului (Bucuresti, Bd. Dacia, Nr 20, Cladirea Romana Offices, Et.4, Sector 1) sau al Emitentului (loc Voluntari, Oras Voluntari, sos Pipera Tunari nr. 4C, centrul de afaceri Construdava, jud. Ilfov, cod poștal 077190).

Am luat la cunostinta de faptul ca, in cazul in care transmit documentele aferente subscrierii prin posta sau curier, cu mentiunea pe plic „pentru majorarea capitalului social al S.C. IMPACT DEVELOPER & CONTRACTOR SA”, acestea trebuie sa ajunga la sediul Emitentului sau al Intermediarului pana cel tarziu ultima zi a Perioadei de Subscriere relevante, ora 12.00.

Declar ca, in conditiile in care suma platita este mai mica decat contravaloarea numarului de actiuni

cuvenite a fi subscrise, sunt de acord cu recalcularea de catre Intermediar a numarului de actiuni care pot fi subscrise in cuantumul sumei platite. Sunt de acord ca orice suma suplimentara contravalorii actiunilor subscrise sau orice suma care mi se poate returna ca urmare a suprasubscrierii sa imi fie restituita in contul

....................................................................... deschis la banca .........................., sucursala ,

al carui beneficiar sunt.

Neachitarea actiunilor pana la termenul limita de subscriere presupune renuntarea expresa la subscriere.

Subscrierile sunt revocabile. Procedura privind revocarea subscrierilor este prezentata in Prospect.

Clauzele prezentului formular nu pot fi anulate sau modificate verbal. Orice modificari ale prezentului formular sau orice acte aditionale la acesta vor fi incheiate in scris, inclusiv renuntarea la o astfel de modificare solicitata anterior.

Am luat la cunostinta de continutul Prospectului, am inteles si acceptat conditiile acestuia.

Incheiat azi, ......./......./.......

Nume si prenume

……….……………………………. Semnatura (Stampila)

……………………………………….…

FORMULAR DE REVOCARE

a subscrierii de actiunilor

IMPACT DEVELOPER & CONTRACTOR S.A.

in cadrul majorarii capitalului social intermediate de SSIF Swiss Capital S.A.

Persoane fizice:

Numele si prenumele: ................................................................................................ , domiciliat in localitatea

....................................................., adresa: str.................................................................... , nr. ....... , ap ,

judetul : ............................................... , xxxx ,

telefon/fax ........................................, adresa de e-mail: ;

posesor al C.I./Xxxxxxxx seria :.................. , nr. .......................... , eliberat de , la

data de: ............................ , CNP ;

prin reprezentant (daca este cazul)

Numele si prenumele reprezentantului ..................................................................., domiciliat in localitatea

....................................................., adresa: str.................................................................... , nr. ....... , ap ,

judetul : ............................................. , tara : ............................... ,

telefon/fax.................................................adresa de e-mail: ;

in baza procurii / imputernicirii nr......../....................... .

Persoane juridice:

Denumire: ................................................................................. cu sediul social in ,

adresa: str. ..............................................., nr. ....... , judetul: ......................................, xxxx: ,

telefon / fax: ..................................................... , adresa de e-mail: ; inmatriculata

la Oficiul Registrul Comertului sub nr. ....................................... , CUI .................................. , reprezentata prin

..................................................................... , in calitate de ....................................., conform (actului

constitutiv/imputernicirii) ,

posesor al C.I./Xxxxxxxx seria :............ , nr. ......................... , eliberat de , la data de:

............................, CNP ;

Revoc subscrierea unui numar de ............... actiuni emise de IMPACT DEVELOPER & CONTRACTOR S.A. Contravaloarea actiunilor subscrise doresc sa mi se ramburseze in contul

....................................................................... deschis la banca .........................., sucursala .................................

Incheiat azi, ......./......./.......

Nume si prenume

……….……………………………. Semnatura (Stampila)