Contract

ANEXA 49

A. STRUCTURA DE PERSONAL

CARE URMEAZĂ SĂ FIE ÎNREGISTRATĂ ÎN CONTRACT ŞI SĂ FUNCŢIONEZE SUB INCIDENŢA ACESTUIA

Nr. crt.

NUME ŞI PRENUME

CNP

CI

Cod parafa (după caz)

Certificat/Autorizaţie de liberă practică eliberat/eliberată de Organizaţia profesională/ Autoritatea competentă, după caz *

Specialitatea **

Atestat de studii complementare

Grad profesional

Asigurare de răspundere civilă

Documentul care atestă forma de angajare la furnizor

Program de lucru/zi (interval orar: ora de început- ora de final)***

Total ore/ săptămâna

Serie şi nr.

Număr

Data eliberării

Data Expirării ****

Denumirea studiilor

Din DATA

Grad profesional

Din DATA

Număr

Valoare

Data eliberării

Data expirării

Tip contract (CIM/PFA/PFI,e tc.)

Număr contract

Din DATA

* se completează pentru toate categoriile de personal care intră sub incidenţa contractului (medici, biologi medicali/biologi, chimişti medicali/chimişti, biochimişti medicali/biochimişti, fizicieni, bioingineri, cercetători ştiinţifici în anatomie-patologică, absolvenţi colegiu imagistică medicală, fizioterapeuţi, psihologi, etc)

** se completează în situaţia în care un medic are mai multe specialităţi confirmate prin ordin al ministrului

***programul de lucru se detaliază pe fiecare zi a săptămânii, acolo unde este cazul se evidenţiază şi sărbătorile legale

**** se completează cu data expirării avizului anual

Tabelul centralizator se completează pentru fiecare sediu (sediu lucrativ/punct de lucru/punct secundar de lucru) în parte.

Programul de lucru al personalului de specialitate care îşi desfășoară activitatea la furnizor trebuie să fie in concordanță cu programul de lucru declarat pentru sediu lucrativ/punct de lucru/punct secundar de lucru.

Răspundem de legalitatea, realitatea şi exactitatea datelor sus menţionate

Reprezentantul legal al furnizorului,

....................................................

semnătură electronică extinsă/calificată

B. STRUCTURA DE PERSONAL

PERSONAL MEDICO-SANITAR (ASISTENTA/SORĂ MEDICALĂ/MOAŞĂ) -

CARE URMEAZĂ SĂ FIE ÎNREGISTRAT ÎN CONTRACT ŞI SĂ FUNCŢIONEZE SUB INCIDENŢA ACESTUIA

Nr. crt

Nume şi Prenume

CNP

CI

Certificat eliberat de organizaţia profesională

Specialitatea

Asigurare de răspundere civilă

Documentul care atestă forma de angajare la furnizor

PROGRAM DE LUCRU/ZI (interval orar- ora de început- ora de final)*

Total ore/săptăm âna

Serie şi nr.

Număr

Data eliberării

Data expirării

Număr

Valoare

Data eliberării

Data expirării

Tip contract (CIM/PFA/PFI,etc.)

Număr contract

Din data

*programul de lucru se detaliază pe fiecare zi a săptămânii, acolo unde este cazul se evidenţiază şi sărbătorile legale

Tabelul centralizator se completează pentru fiecare sediu (sediu lucrativ/punct de lucru/punct secundar de lucru) în parte.

Programul de lucru al personalului de specialitate care îşi desfășoară activitatea trebuie să fie în concordanţă cu programul de lucru declarat pentru sediu lucrativ/punct de lucru/punct secundar de lucru

Răspundem de legalitatea, realitatea şi exactitatea datelor sus menţionate

Reprezentantul legal al furnizorului,

....................................................

semnătură electronică extinsă/calificată

C. STRUCTURA PERSONAL

PERSONAL CONEX CARE URMEAZĂ SĂ FIE ÎNREGISTRAT ÎN CONTRACT ŞI SĂ FUNCŢIONEZE SUB INCIDENŢA ACESTUIA

NR. CRT.	NUME ŞI PRENUME	CNP	CI	Aviz /Atestat de liberă practică		Atestat de studii complementare *		Documentul care atestă forma de angajare la furnizor			PROGRAM DE LUCRU/ZI (interval orar-ora de început-ora de final)**
			Serie şi nr.	Data eliberării	Data expirării	Denumirea studiilor complementare	Din data	Tip contract (CIM/PFA/PFI,ETC)	Număr contract	Din data

*atestat de studii complementare se completează doar în cazul asistenţelor medicale unde se solicită

** programul de lucru se detaliază pe fiecare zi a săptămânii, acolo unde este cazul se evidenţiază şi sărbătorile legale

Tabelul centralizator se completează pentru fiecare sediu (sediu lucrativ/punct de lucru/punct secundar de lucru) în parte:

Programul de lucru al personalului de specialitate care îşi desfășoară activitatea trebuie să fie in concordanță cu programul de lucru declarat pentru sediu lucrativ/punct de lucru/punct secundar de lucru.

Răspundem de legalitatea, realitatea şi exactitatea datelor sus menţionate

Reprezentantul legal al furnizorului,

....................................................

semnătură electronică extinsă/calificată