Contract

NN

Numar i'nregistrare {Sediul Central)

F03

Formular pentru schimbarea contractantului

Schimbarea contractantului asigurarii nu este permisa pentru urmatoarele tipuri de contracte: Academica, Debut, GenT pentru Copil �i UL Debut 18

1 Date de identificare

Numar contract

Tipul contractului

Nume �i prenume Xxxxxxxx Xxxxxxxxx

Vechiul Contractant

2 Datele noului contractant

Nume/Denumirea Societatii                                     _] Prenume/Reprezentant

CNP/CUI Data na�terii

Telefoane: acasa/societate _

Adresa de domiciliu/sediului social

__, mobil-------------

(strada, numar, bloc, scara, apartament, localitate, judet, sector, tara)

Adresa pentru corespondenta

Completati doar daca difera de adresa de domiciliu - pentru persoane fizice sau pentru persoane juridice cu puncte de lucru (strada, numar, bloc, scara, apartament, localitate, judet, sector, tara)

Domeniu de activitate

- Ocupatie....

- Profesie.... -

Stare civila O casatorit/a O necasatorit/a

Nationalitate Cetatenie              __,

A se completa la sediul central de catre PS Officer.

Numele clientului a generat alerta in urma verificarii listelor de atentionare?

NN Asigurari de Viata S.A.

0 Da O Nu

Str. Xxxxxxxx Xxxxx nr. 1-5,

Sector 5, 050552 Bucure�ti, Romania

T+40 219464

T+40 21402 85 80

F + 40 21402 85 81

xxx.xx.xx xxxxxxxxx@xx.xx xxxxxx@xx.xx

Tnregistrat ca operator de date cu caracter personal cu numarul 160; Registrul Comer1ului: )40/475/1997; Cod Unic de Tnregistrare: 9100488; Societate autorizata de Autoritatea de Supraveghere Financiara, cod RA-012/10.04.2003; Cod LEI: 549300GK7Z9RSNNVFB27; Capital social subscris �i varsat la 04.11.2021: 59.591.626 lei