Condiţii de asigurare ale produsului HealthCare-Broker
Condiţii de asigurare ale produsului HealthCare-Broker
Condiţiile de asigurare ale Produsului au la bază Condiţiile generale de asigurare şi Condiţiile speciale de asigurare pentru asigurarea de grup. Prevederile Condiţiilor generale de asigurare şi cele ale Condiţiilor speciale de asigurare pentru asigurarea de grup sunt valabile dacă în aceste Condiţii de asigurare ale Produsului nu este stipulat altfel. Prevederile Condiţiilor de asigurare ale Produsului au prioritate faţă de prevederile Condiţiilor generale de asigurare şi ale Condiţiilor speciale de asigurare pentru asigurarea de grup.
Capitolul I. Termeni şi definiţii
Produs de asigurare de sănătate de bază: Un Produs de asigurare de sănătate de bază poate fi încheiat independent. Este posibilă suplimentarea acoperirii prin adăugarea unui Produs de asigurare de sănătate suplimentar.
Produs de asigurare de sănătate suplimentar: Un Produs de asigurare de sănătate suplimentar nu poate fi încheiat independent. Este necesară asocierea sa cu un Produs de asigurare de sănătate de bază.
Monitorizarea sarcinii: Servicii Medicale efectuate pe durata sarcinii şi în legătură cu aceasta, pentru urmărirea evoluţiei sarcinii.
Naşterea: Totalitatea Serviciilor Medicale accesate de către persoana asigurată la momentul naşterii.
Spitalizare: Perioada în care Asiguratul a beneficiat de un Serviciu Medical în Spital. Este perioada dintre data internării şi data externării, aşa cum este menţionată în Biletul de ieşire din Spital şi în dosarul medical personal.
Zi de spitalizare: perioada continuă de spitalizare a Asiguratului ce include cel puţin o noapte de şedere.
Control preventiv, rutină, screening: Servicii Medicale care nu sunt necesare din punct de vedere medical.
Grup: Prin derogare de la prevederile Condiţiilor speciale de asigurare pentru asigurarea de grup, asigurarea de grup este posibilă pentru asocieri de 5 sau mai multe persoane, de regulă, angajaţi sau membri ai unei asociaţii profesionale (numite în cele ce urmează Angajat/Angajaţi). Aceste persoane vor fi considerate Asiguraţi.
Capitolul II. Reglementări generale
Articolul 1. Produsul de asigurare de sănătate
(1) Produsul de asigurare de sănătate HealthCare-Broker reprezintă un Produs de asigurare de sănătate de bază.
Articolul 2. Obiectul Contractului de asigurare
(1) Prin derogare de la prevederile Articolului 1, alineatul (1) din Condiţiile generale de asigurare, Asigurătorul va achita direct Furnizorului de Servicii Medicale sau Asiguratului Serviciile Medicale efectuate şi acoperite de către Produsul de asigurare de sănătate, în conformitate cu prevederile prezentului Contract de asigurare.
Articolul 3. Încheierea Contractului de asigurare
(1) Vârsta minimă de acceptare a unei persoane în calitate de Asigurat este de 15 ani.
(2) Prin derogare de la prevederile Articolului 5, alineatul (5) din Condiţiile generale de asigurare vârsta maximă de acceptare a unei persoane în calitate de Asigurat este de 64 ani.
Vârsta maximă în cazul prelungirii valabilităţii Contractului de asigurare este de 69 ani.
Articolul 4. Durata Contractului de asigurare, data încetării Contractului de asigurare/ Sfârşitul asigurării
(1) Contractul de asigurare este încheiat pentru o perioadă de 1 an de zile cu posibilitatea prelungirii sale automate pe perioade egale succesive, cu excepţia situaţiilor în care părţile agrează altceva şi cu condiţia ca niciuna dintre părţi să nu fi transmis celeilalte o notificare de reziliere a Contractului de asigurare. Pentru a fi
Pagina 1 din 4
SIGNAL IDUNA ASIGURARE REASIGURARE S.A.
aplicabilă, notificarea de reziliere trebuie transmisă în scris cu cel puţin 15 zile calendaristice înainte de încetarea Contractului de asigurare.
Articolul 5. Limitele de răspundere ale Asigurătorului/Excluderi
(1) Obligaţia Asigurătorului de a acoperi Servicii Medicale ca urmare a unui Eveniment asigurat este limitată. Suplimentar faţă de prevederile Articolului 12 din Condiţiile generale de asigurare, Asigurătorul nu îşi asumă răspunderea cu privire la decontarea Serviciilor Medicale pentru:
a) Servicii Medicale de alergologie;
b) Servicii Medicale pentru Boli, Tulburări genetice;
c) Servicii Medicale de balneofiziokinetoterapie;
d) Servicii Medicale de nutriţie;
e) Servicii Medicale pentru monitorizare sarcină; Servicii Medicale pentru naştere;
f) Servicii Medicale de control preventiv, rutină, screening;
g) Servicii Medicale de dializă;
h) Servicii Medicale de corecţie a vederii;
i) Servicii Medicale speciale de imagistică (PET-CT, angiografie (cum ar fi dar fără a se limita la: coronarografie, arteriografie), ecografie cu substanţă de contrast);
j) Servicii Medicale prestate pe perioada spitalizării cu excepţia celor efectuate în conformitate cu Articolul 7 al prezentelor condiţii;
k) Servicii Medicale prestate în afara locaţiei Furnizorilor de Servicii Medicale;
l) Servicii Medicale necesare ca urmare zborului ca pasager într-un avion ce nu aparţine unei linii aeriene;
m) Servicii Medicale necesare ca urmare a participării la competiţii sau antrenamente într- un vehicul terestru, aerian sau nautic;
n) Servicii Medicale necesare ca urmare a participării active a Asiguratului la întreceri/concursuri (inclusiv antrenamentul pentru acestea) de ski, bob, schibob, snowboard, curse de cai, windsurfing, rafting, surf, schi pe apă;
o) Servicii Medicale necesare ca urmare a participării la orice activităţi sportive sau recreative periculoase incluzând, dar fără a se limita la (enumerarea este ilustrativă nu limitativă) speologie, scufundări, sărituri cu coarda elastică, paraşutism, deltaplanorism,
zbor cu parapanta, ascensiuni montane cu frânghii şi materiale de alpinism, cascadoria, acrobaţia;
p) Servicii Medicale pentru orice consecinţe şi/sau urmări ale Excluderilor şi/sau ale situaţiilor care nu sunt acoperite conform Contractului.
(2) Limitele de răspundere ale Asigurătorului menţionate mai sus sunt valabile şi în cazul Indemnizaţiei zilnice de spitalizare, în această situaţie Serviciile Medicale vor fi reprezentate de Servicii Medicale efectuate în Spitalizare.
Capitolul III. Acoperirea prin asigurare
Articolul 6. Servicii Medicale în regim ambulatoriu
(1) Serviciile Medicale incluse în regim ambulatoriu acoperite de acest Produs sunt definite în Catalogul prestaţiilor ataşat Contractului de Asigurare.
(2) În cadrul acestui Produs SIGNAL IDUNA Asigurare Reasigurare S.A. oferă acoperire prin asigurare numai în cazul Serviciilor Medicale menţionate în Catalogul prestaţiilor, în măsura şi în limitele, (după caz) fiecărui Serviciu Medical în parte.
(3) În cadrul acestui Produs SIGNAL IDUNA Asigurare Reasigurare S.A. acoperă Servicii Medicale incluse în regim ambulatoriu numai dacă sunt necesare din punct de vedere medical, recomandate de către un medic şi sunt autorizate şi programate prin intermediul Call Center-ului în cadrul Reţelei de Furnizori de Servicii Medicale.
(4) Adiţional Articolului 15, alineatul (1) din Condiţiile generale de Asigurare, Serviciile Medicale pot fi efectuate şi în cadrul Furnizorilor de Servicii Medicale care nu fac parte din Reţeaua de Furnizori de Servicii Medicale. În acest caz nu este necesară autorizarea acestora prin intermediul Call Center-ului. În această situaţie Call Center-ul nu va efectua programări.
(5) Pentru Serviciile Medicale în regim ambulatoriu nu se aplică perioada de aşteptare.
Pagina 2 din 4
SIGNAL IDUNA ASIGURARE REASIGURARE S.A.
Articolul 7. Indemnizaţie zilnică de spitalizare
(1) Asigurătorul va achita Asiguratului o indemnizaţie zilnică de spitalizare dacă spitalizarea este necesară din punct de vedere medical. Asigurătorul va achita indemnizaţia doar dacă spitalizarea este ca urmare a unui accident şi doar dacă este recomandată de către un medic specialist. Spitalizarea poate fi efectuată în cadrul unor Spitale de stat sau private. În această situaţie nu este necesară autorizarea şi programarea spitalizării prin intermediul Call Center-ului Asigurătorului. Indemnizaţia zilnică de spitalizare se acordă doar dacă atât accidentul cât şi spitalizarea survin pe durata perioadei de valabilitate a Contractului de asigurare.
(2) Asigurătorul va achita indemnizaţia după externarea Asiguratului din Spital pe baza documentelor medicale puse la dispoziţie de către acesta, cu respectarea prevederilor punctului (3) de mai jos.
(3) Asigurătorul va achita Asiguratului o indemnizaţie zilnică de 100 RON/zi pentru fiecare Zi de spitalizare petrecută de Asigurat în Spital cu excepţia primelor 3 zile din cadrul aceleiaşi spitalizări.
(4) În cazul Indemnizaţiei zilnice de spitalizare, Asiguratul va achita direct Furnizorului de Servicii Medicale, dacă este cazul, contravaloarea spitalizării.
(5) Ulterior, pe baza documentelor medicale puse la dispoziţie de către Xxxxxxxx, Asigurătorul va plăti indemnizaţia de asigurare Asiguratului. Pe parcursul unui an de asigurare, Asigurătorul va achita maximum 180 de zile de spitalizare.
(6) Asigurătorul va acorda indemnizaţia de asigurare numai dacă spitalizarea survine la maxim 30 de zile de la data accidentului.
(7) Pentru Indemnizaţia zilnică de spitalizare
nu se aplică perioada de aşteptare.
Articolul 8. Alte reglementări în legătură cu efectuarea Serviciilor Medicale
(1) Orice Serviciu Medical poate fi acordat în baza unei recomandări valide a unui medic, doar dacă este ca urmare a unei Boli, Tulburări şi/sau
Vătămări corporale şi doar dacă este necesar din punct de vedere medical. În cazul consultaţiilor, nu este necesară recomandarea medicului dar consultaţia trebuie să fie necesară din punct de vedere medical. O recomandare medicală este validă dacă conţine următoarele informaţii: numele complet al Asiguratului, diagnosticul (cert sau prezumptiv), recomandarea medicală, data efectuării recomandării, semnătura şi parafa medicului.
Capitolul IV. Plata Serviciilor Medicale Articolul 9. Prevederi generale:
(1) În cazul accesării Serviciilor Medicale în
afara Reţelei de Furnizori de Servicii Medicale SIGNAL IDUNA Asigurare Reasigurare S.A. va rambursa costul Serviciilor Medicale efectuate direct Asiguratului în baza Contractului de Asigurare şi în baza oricăror documente solicitate de către Asigurător în vederea stabilirii obligaţiei de plată.
(2) Serviciile Medicale în regim ambulatoriu efectuate în afara Reţelei de Furnizori de Servicii Medicale vor fi rambursate Asiguratului în limita a 70% din valoarea facturii.
Articolul 10. Documente necesare/condiţii de plată:
(1) În vederea plăţii Serviciilor Medicale sau a indemnizaţiei, Asiguratul şi/sau Contractantul trebuie să furnizeze Asigurătorului următoarele documente:
a) Formularul de ramburs/Formularul de solicitare a indemnizaţiei;
b) Originalul documentelor aferente plăţii (factura, dovada plăţii, chitanţa) pentru cuantumul total al Serviciilor Medicale;
c) Lista cu Serviciile Medicale efectuate cu preţul corespunzător fiecărui Serviciu Medical în parte;
d) Dosarul medical al Asiguratului eliberat de către Furnizorul de Servicii Medicale;
e) Biletul de ieşire din spital în cazul solicitării de acoperire prin asigurare a Indemnizaţiei zilnice de spitalizare;
f) Xxxxx xxxxxx scrisă emisă de către autorităţile române (de exemplu Ministerul Xxxxxx, Inspectoratul Teritorial de Muncă, Poliţia Română) care certifică producerea accidentului,
Pagina 3 din 4
SIGNAL IDUNA ASIGURARE REASIGURARE S.A.
în cazul solicitării de acoperire prin asigurare a Indemnizaţiei zilnice de spitalizare;
g) Declaraţia Asiguratului de descriere a accidentului, în cazul solicitării de acoperire prin asigurare a Indemnizaţiei zilnice de spitalizare;
h) Alte documente solicitate de către Asigurător în vederea stabilirii legitimităţii obligaţiei de plată.
(2) SIGNAL IDUNA Asigurare Reasigurare S.A. va achita Serviciile Medicale/indemnizaţia direct Asiguratului. În cazul Asiguraţilor cu vârsta până la 18 ani suma va fi achitată către tutorele legal.
(3) În cazul decesului Asiguratului Serviciile Medicale efectuate anterior sau indemnizația datorată vor fi achitate moştenitorilor legali.
(4) Documentele menţionate în cadrul alineatului
(1) de mai sus trebuie să fie recepţionate de către Asigurător de la Asigurat în termen de 30 zile calendaristice de la data efectuării Serviciilor Medicale a căror rambursare se solicită sau pentru care se solicită indemnizaţie. Asigurătorul are dreptul de a refuza plata în cazul în care, ca urmare a depăşirii intervalului de timp anterior menţionat, acesta nu poate finaliza evaluarea solicitării.
(5) SIGNAL IDUNA Asigurare Reasigurare S.A. va rambursa Serviciile Medicale/plăti indemnizaţia prin transfer bancar, în contul furnizat de către Asigurat în maxim 14 zile de la data la care SIGNAL IDUNA Asigurare Reasigurare S.A. primeşte de la Asigurat ultimul document solicitat în vederea stabilirii obligaţiei de plată.
(6) În cazul în care este începută o anchetă oficială cu privire la circumstanţele producerii accidentului în vederea elucidării circumstanţelor producerii şi stabilirii vinovăţiei, Asigurătorul poate suspenda plata indemnizaţiei până la finalizarea anchetei.
(7) Plata Serviciilor Medicale prin Asigurare este efectuată doar în cazul sumelor de plată mai mari de 50 Lei. În cazul în care la sfârşitul Anului de asigurare aceasta suma nu va fi atinsă, aceasta va fi achitată indiferent de cuantumul ei.
Capitolul V. Alte prevederi Articolul 11. Alte reglementări
(1) Prezentele Condiţii de asigurare ale
Produsului au fost aprobate de către Directoratul SIGNAL IDUNA Asigurare Reasigurare S.A..
(2) Prezentele Condiţii de asigurare ale Produsului sunt valabile pentru Contracte de asigurare care intră în vigoare începând cu data de 01.02.2016.
SIGNAL IDUNA ASIGURARE REASIGURARE S.A.
Pagina 4 din 4