CERERE DE MODIFICARE CONTRACTANT
CERERE DE MODIFICARE CONTRACTANT
PENTRU CONTRACTUL DE ASIGURARE
Contractant existent
Contractant PF Contractant PJ
Nume și prenume: Denumire: CNP: __ ____ ____ ____ __ ____ _ CUI:
Nume Reprezentant Legal: CNP Reprezentant Legal:
Nume Prenume CNP Cetățenie Naționalitate Funcția publică Rezident/Cetățenie/Acționariat SUA* Da Nu
Venit lunar Ocupație Loc de muncă Telefon E-mail Relația cu asiguratul Cod IBAN
Adresa de reședință:
Țara Cod poștal Județ/Sector Localitate Str. Nr. Bl. Sc. Et. Ap. Adresa de corespondență:
Țara Cod poștal Județ/Sector Localitate Str. Nr. Bl. Sc. Et. Ap. Se va atașa copie BI/CI.
Da
Nu
Denumire Reprezentant legal Telefon E-mail Relația cu asiguratul Cod IBAN
Acționariat SUA* Sediu social:
Țara Cod poștal Județ/Sector Localitate Str. Nr. Bl. Sc. Et. Ap. Adresa de corespondență:
Țara Cod poștal Județ/Sector Localitate Str. Nr. Bl. Sc. Et. Ap. Se va atașa copie Certificat înregistrare și declarație desfășurare legală activitate.
1. Prin completarea și semnarea prezentei cereri de modificări contractuale, Asiguratul autorizează AEGON să efectueze modificările contractuale solicitate.
2. Prezenta cerere este parte integrantă a contractului de asigurare.
3. Prin prezenta confirm faptul că am luat la cunoștință și mi-au fost explicate condițiile de asigurare și prevederile acestora cu privire la modificările mai sus menționate.
4. În vederea procesării solicitării de modificare contractant Aegon va prelucra datele dumneavoastră cu caracter personal. Pentru detalii suplimentare și eventualele actualizări ale acestei notificări privind protecția datelor dumneavoastră, ne găsesti pe pagina web a companiei, xxx.xxxxx.xx, secțiunea Prelucrarea Datelor Presonale, respectiv pagina 2 a prezentului document.
*Daca sunteti cetățean sau rezident SUA, respectiv companie cu acționariat american, vă rugăm să completați, după caz, formularul W-9 sau W-8 BEN-E, si apoi să îl transmiteți la adresa xxxx@xxxxx.xx. Cele două formulare se găsesc în secțiunea Documente Utile din Zona clienți a website-ului xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxx.
Semnătura Contractantului existent: Semnătura Contractantului nou: Data completării:
Aegon Towarzystwo Ubezpieczen na Zycie S.A. Varșovia - Sucursala Floreşti, cu sediul în str. Xxxxx Xxxxx, Nr. 506-508, Et. 5, 407280 Florești, Cluj, România, Nr. Înregistrare O.R.C.: J12/3192/2011, CUI: 00000000, denumită în continuare Aegon/Operator, este înscrisă în Registrul de evidență a prelucrărilor de date cu caracter personal cu numărul 22362/2012 și prelucrează datele personale ale clienților (contractanți, asigurați, beneficiari) și ale potențialilor clienți ai contractelor de asigurare, în condițiile reglementate de legislația privind protecția datelor cu caracter personal. Te invităm să citești informațiile de mai jos pentru a fi la curent cu modul în care prelucrăm datele pe care ni le oferi.
Prelucrarea datelor personale
Aegon colectează și prelucrează datele cu caracter personal, în scopul:
• Executării contractului de asigurare în care ești parte;
• Îndeplinirii obligațiilor legale
• Intereselor legitime urmărite de Aegon, fără să îți încălcăm drepturile și libertățile fundamentale.
Baza legală pentru colectarea și procesarea datelor în scopurile menționate mai sus poate fi:
• încheierea, executarea, administrarea contractului de asigurare la care ești parte;
• consimțământul valabil exprimat;
• obligații legale incidente în domeniul asigurărilor;
• interesul legitim al Aegon, fără să îți încălcăm drepturile și libertățile fundamentale.
Prelucrarea datelor personale cu caracter special
Aegon poate prelucra date medicale pentru:
• evaluarea riscului asigurabil, în momentul încheierii sau pe parcursul desfășurării contractului de asigurare;
• evaluarea producerii evenimentului asigurat, în vederea plății beneficiului.
Aegon poate comunica aceste date medicale către prestatorii de servicii cu care societatea a încheiat contracte de colaborare, partenerii contractuali ai societății, precum și alte persoane fizice și / sau juridice care prelucrează date cu caracter medical și/sau personal, în scopul realizării obiectului contractului de asigurare.
În cazul în care nu vei fi de acord cu procesarea datelor medicale, din păcate, te informăm că derularea contractului de asigurare nu va fi posibilă, acesta fiind un pas esențial pentru realizarea obiectului contractului.
Categorii de destinatari către care se pot transmite datele personale:
În vederea realizării obiectului contractului de asigurare și pentru îndeplinirea obligaţiilor legale ce îi incumbă, Aegon poate comunica aceste date personale către:
• autorităţile publice (Oficiul Național de Prevenire și Combatere a Spălării Banilor, ASF, ANAF, dar nu numai), fie la termenele legale stabilite în legislaţie, fie la cererea acestora;
• intermediarii în asigurări care au colectat datele personale, în scopul încheierii și desfășurării contractului de asigurare;
• prestatorii de servicii cu care societatea a încheiat contracte de colaborare, partenerii contractuali ai societății, precum și alte persoane fizice și/sau juridice care prelucrează date cu caracter personal, în scopul realizării obiectului contractului de asigurare (ex: reasigurători, furnizori de servicii medicale, furnizori de printare, împlicuire sau expediere scrisori).
Orice transmitere de date are la bază fie o reglementare legală, fie una contractuală, limitativă la obiectivul prelucrării şi respectarea cerințelor Regulamentului (UE) 2016/679 general privind protecția datelor (GDPR).
Transferul datelor în Uniunea Europeană
Datele personale pot fi transferate în Polonia, către Aegon Polonia, în vederea administrării contractului de asigurare în sistemul informatic. Menționăm că Aegon este sucursală a Aegon Polonia, Polonia fiind țara în care sunt găzduite serverele care păstrează o parte din datele clienților, ambele companii fiind parte a Grupului Aegon.
Păstrarea datelor personale
Datele personale ale clienților noștri vor fi păstrate până la expirarea obligațiilor contractuale și a termenelor de arhivare, în condițiile reglementate de legislația în vigoare.
Drepturile pe care le poți exercita
În legătură cu prelucrarea datelor cu caracter personal, poți exercita oricare dintre următoarele drepturi: dreptul la acces, dreptul la rectificare, dreptul la ştergerea datelor ("dreptul de a fi uitat"), dreptul la restricţionarea prelucrării, dreptul la portabilitatea datelor, dreptul la opoziţie, dreptul de a nu face obiectul unor decizii bazate exclusiv pe prelucrarea automată, dreptul de a adresa o plângere Autorităţii Naţionale de Supraveghere a Prelucrării Datelor cu Caracter Personal.
Pentru a exercita aceste drepturi, te rugăm să trimiți o cerere scrisă adresată Aegon, prin oricare din mijloacele de comunicare puse la dispoziție (depunere la sediu, servicii poștale, email). Ne poți contacta:
• prin e-mail, la adresa: xxxx@xxxxx.xx sau la adresa xxxxxxxxxxx@xxxxx.xx;
• printr-o cerere scrisă, transmisă la adresa: Xxx. Xxxxx Xxxxx, Xx. 000-000, Xx. 5, 407280, Floreşti, jud. Cluj;
• telefonic, la numărul: 0264-224.224.
Dacă nu vei fi de acord cu prelucrarea datelor conform celor menționate anterior, cu părere de rău, vom fi în imposibilitatea de a-ți oferi serviciile noastre.
Detalii suplimentare și eventuale actualizări ale acestei notificări privind protecția datelor tale sunt disponibile pe pagina web a companiei, xxx.xxxxx.xx, secțiunea Prelucrarea Datelor Personale.
Data semnării:
Semnătura Contractantului existent Semnătura Contractantului nou