ADEVERINŢĂ□ nr.

ANEXA nr. 2

Denumire angajator/instituţie

Sediu angajator/instituţie Nr. O.R.C.

Cod CUI Telefon /fax

ADEVERINŢĂ□ nr.

................../......................

Se adevereşte prin prezenta că

(**)Se va trece calitatea persoanei. De ex. salariat cu contract individual de muncă pe perioadă nedeterminată/determinată, şomer, pensionar de invaliditate,etc.

II. Referitor la veniturile realizate în ultimele 24 luni anterior datei naşterii copilului:

Nr. crt	luna	anul	Nr zile lucrate	Nr. zile concediu medical	Nr. zile concediu odihnă	Nr zile concediu fără plată/absențe nemotivate	Venit net realizat ( lei)
1	Luna nașterii copilului
2	Xxxx anterioară lunii nașterii copilului
3	Luna a 2-a anterioară lunii nașterii copilului
4	Luna a 3-a anterioară lunii nașterii copilului
5	Luna a 4-a anterioară lunii nașterii copilului
6	Luna a 5-a anterioară luniinașterii copilului
7	Luna a 6-a anterioară lunii nașterii copilului
8	Luna a7-a anterioară lunii nașterii copilului
9	Luna a 8-a anterioară lunii nașterii copilului
10	Luna a 9-a anterioară lunii nașterii copilului
11	Luna a10-a anterioară lunii nașterii copilului
12	Luna a 11-a anterioară lunii nașterii copilului
13	Luna a12-a anterioară lunii nașterii copilului
14	Luna a 13-a anterioară lunii nașterii copilului
15	Luna a 14-a anterioară lunii nașterii copilului
16	Luna a 15-a anterioară lunii nașterii copilului
17	Luna a 16-a anterioară lunii nașterii copilului
18	Luna a 17-a anterioară lunii nașterii copilului

19	Luna a 18-a anterioară lunii nașterii copilului
20	Luna a 19-a anterioară lunii nașterii copilului
21	Luna a20-a anterioară lunii nașterii copilului
22	Luna a 21-a anterioară lunii nașterii copilului
23	Luna a 22-a anterioară lunii nașterii copilului
24	Luna a 23 -a anterioară lunii nașterii copilului
25	Luna a 24-a anterioară lunii nașterii copilului

..................................................................................

(Numele/prenumele, Semnătura şi ştampila reprezentantului legal)