CERERE PENTRU ÎNCHEIERE CONTRACT DE FURNIZARE ENERGIE ELECTRICĂ CLIENȚI CASNICI AI FURNIZORULUI CEZ VÂNZARE (PIAȚA CONCURENȚIALĂ)

CEZ Vânzare SA Directia Servicii Clienţi CRC / Serviciul BO

Nr……………………. /…………

CERERE PENTRU ÎNCHEIERE CONTRACT DE FURNIZARE ENERGIE ELECTRICĂ CLIENȚI CASNICI AI FURNIZORULUI CEZ VÂNZARE (PIAȚA CONCURENȚIALĂ)

Subsemnatul(a) ......................................................, cu domiciliul în localitatea ........................., str ,

nr. ......., bl......, sc.......,et........., ap.………, telefon ............................, e-mail ,

solicit prin prezenta încheierea unui contract de furnizare a energiei electrice cu CEZ Vânzare S.A., pentru locul de consum situat în localitatea.................................................., str. ..................................................., nr ,

bl. ........, sc. ......., et. ........., ap. ........, jud unde se desfăşoară activităţi casnice.

Mentionez că doresc să beneficiez de asigurarea serviciului de furnizare a energiei electrice în regim concurențial și optez pentru produsul ………………………………………….......................................

Date generale asupra locului de consum pentru care se solicită încheierea contractului de furnizare:

Tipul instalaţiei electrice:

nouă

existentă/preluată* de la …………………………………………………………………..

index contor …………………………. serie contor ……………………………………..

Facturile și orice alte documente ce decurg din derularea Contractului solicit a se comunica prin:

Prin Postă sau curier la adresa: localitatea ............................., str. ..................................., nr. ......, bl ,

sc. ........,et. ......, ap. ………………, jud. ………………………………………….

Electronic, la adresa de e-mail : ……………………………………………………………………………. .

CEZ Vânzare

societate administrată în sistem dualist

Str. Calea Severinului, Nr. 97, et. 1, Craiova, Jud. Dolj, România Fax: x00 000 000 000, e-mail: xxx_xxxxxxx@xxx.xx, xxx.xxx.xx Cod unic de înregistrare: RO 21349608

Nr. de înregistrare: J16/517/2007

Cantitățile lunare de energie electrică de facturat în baza convenției de consum:

Luna calendaristică	Cantități lunare de energie electrică din Convenția de consum [kWh]
Ianuarie
Februarie
Martie
Aprilie
Mai
Iunie
Iulie
August
Septembrie
Octombrie
Noiembrie
Decembrie
TOTAL

Anexez prezentei, următoarele documente:

1. Act de identitate - copie.

2. Declarație pe propria răspundere

Declar pe propria raspundere, cunoscând prevederile art. 326 Cod penal, privind falsul în declarații, următoarele:

1. Documentele anexate în copie sunt conforme cu originalele;

2. În imobilul care face obiectul locului de consum se desfăşoară numai activităţi casnice, iar energia electrică este utilizată numai pentru desfăşurarea activităţilor casnice.

* pentru modificări administrative (schimbare titular de contract).

Data, Semnătură client,

CEZ Vânzare

societate administrată în sistem dualist

Str. Calea Severinului, Nr. 97, et. 1, Craiova, Jud. Dolj, România Fax: x00 000 000 000, e-mail: xxx_xxxxxxx@xxx.xx, xxx.xxx.xx Cod unic de înregistrare: RO 21349608

Nr. de înregistrare: J16/517/2007