FORMULARE

FORMULARE

Formular nr. 1 - SCRISOARE DE ÎNAINTARE

Formular nr. 2 – ÎMPUTERNICIRE

Formular nr. 3 – SCRISOARE DE XXXXXXXX pentru participare cu ofertă la procedura de încheiere a contractului de achiziţie publică

Formular nr. 4 - DECLARAŢIE PRIVIND EVITAREA CONFLICTULUI DE INTERESE POTRIVIT

ART. 59 ȘI 60 DIN LEGEA 98/2016

Formular nr. 5 – DECLARAŢIE PRIVIND NEÎNCADRAREA ÎN SITUAŢIILE PREVĂZUTE LA

ART. 164 DIN LEGEA 98/2016PRIVIND ACHIZITIILE PUBLICE

Formular nr. 6 – DECLARAŢIE PRIVIND NEÎNCADRAREA ÎN PREVEDERILE ART. 165/LEGEA 98/2016

Formular nr. 7 – DECLARAŢIE PRIVIND NEÎNCADRAREA ÎN SITUAŢIILE PREVĂZUTE LA

ART. 167 DIN LEGEA 98/2016 PRIVIND ACHIZITIILE PUBLICE

Formular nr. 8 - FORMULAR DE OFERTÃ

Formular nr. 8a – CENTRALIZATOR DE PREȚURI

Formular nr. 9- DECLARAȚIE PRIVIND RESPECTAREA CAIETULUI DE SARCINI

Formular nr. 10 - EXPERIENȚA SIMILARĂ*)

Formular nr. 11 - DECLARAŢIE PRIVIND PRINCIPALELE PRESTĂRI DE SERVICII SIMILARE ÎN ULTIMII 3 ANI

Formular nr. 12 – DECLARAŢIE PRIVIND PERSOANELE RESPONSABILE DE ÎNDEPLINIREA CONTRACTULUI DE SERVICII

Formular – MODEL CURRICULUM VITAE

Formular nr. 13- DECLARAŢIE DE DISPONIBILITATE

Formular nr. 14 – ACORD DE ASOCIERE

Formular nr. 15 – DECLARAŢIE PRIVIND REGLEMENTĂRILE OBLIGATORII ÎN DOMENIILE MEDIULUI, SOCIAL ŞI AL RELAŢIILOR DE MUNCĂ

Formular nr. 16 – DECLARAŢIE DE ACCEPTARE A CONDIŢIILOR CONTRACTUALE

Formular nr.17- FISA INFORMATII GENERALE

Formular nr. 1

OPERATORUL ECONOMIC

___________________

(denumire / sediu )

Înregistrat la sediul autorităţii contractante nr._____data______ora___

SCRISOARE DE ÎNAINTARE

Către,

Institutul de Pneumoftiziologie Xxxxxx Xxxxx

Sos. Xxxxxx, xx.00, xxxxxx 0, Xxxxxxxxx

Ca urmare a anunţului/invitaţiei de participare nr. ______ din ______________, privind achizitia directa pentru atribuirea contractului care are ca obiect ”Servicii de Audit anual” aferent proiectului Organizarea de programe de depistare precoce (screeing), diagnostic și tratament precoce al tuberculozei, inclusiv al tuberculozei latente”, finanțat în cadrul contractului POCU/225/4/9/117426”, noi _______________________________ (denumirea/numele operatorului economic) depunem în SEAP următoarele:

1. Documentul ______________________(tipul, seria/numărul, emitentul) privind garanţia pentru participare, în cuantumul forma şi perioada de valabilitate stabilite de dumneavoastră prin documentaţia pentru elaborarea şi prezentarea ofertei;

2. Oferta noastră cuprinzând: Documente care demonstrează îndeplinirea criteriilor de calificare şi selecţie/ DUAE, Propunere tehnică şi Propunere financiară;

Am luat cunoştinţă de prevederile Documentaţiei de atribuire şi ale tuturor actelor ulterioare, aferente procedurii şi suntem de acord ca procedura să se desfăşoare în conformitate cu acestea.

Avem speranţa că oferta noastră este corespunzătoare şi vă satisface cerinţele.

Cu stimă,

Data completării Operator economic,

_________________ _____________________

(semnătură autorizată

Formular nr. 2

Operator economic

___________________________

(denumirea)

ÎMPUTERNICIRE

Subscrisa ________________________________________, cu sediul în ____________________________________, înmatriculată la Registrul Comerţului sub nr. ______________, CIF____________, atribut fiscal ____, reprezentată legal prin ______________________________, în calitate de __________________, împuternicim prin prezenta pe _________________, domiciliat în ______________________________, identificat cu B.I./C.I. seria ____, nr. ___________, CNP ________________, eliberat de ____________________, la data de ________________, având funcţia de ____________________, să ne reprezinte la procedura de ___________________ organizată de _________________________(denumirea autorităţii contractante) în scopul atribuirii/încheierii contractului care are ca obiect „Servicii de Audit anual” aferent proiectului Organizarea de programe de depistare precoce (screeing), diagnostic și tratament precoce al tuberculozei, inclusiv al tuberculozei latente”, finanțat în cadrul contractului POCU/225/4/9/117426

În îndeplinirea mandatului său, împuternicitul va avea următoarele drepturi şi obligaţii:

1. Să semneze toate actele şi documentele care emană de la subscrisa în legătură cu participarea la procedură;

2. Să participe în numele subscrisei la procedură şi să semneze toate documentele rezultate pe parcursul şi/sau în urma desfăşurării procedurii.

3. Să răspundă solicitărilor de clarificare formulate de către comisia de evaluare în timpul desfăşurării procedurii.

4. Să depună în numele subscrisei contestaţiile cu privire la procedură.

Prin prezenta, împuternicitul nostru este pe deplin autorizat să angajeze răspunderea subscrisei cu privire la toate actele şi faptele ce decurg din participarea la procedură.

Notă: Împuternicirea va fi însoţită de o copie după actul de identitate al persoanei împuternicite (buletin de identitate, carte de identitate, paşaport).

Data Denumirea mandantului

_________________ S.C. ___________________

reprezentată legal prin

_________________________

(Nume, prenume)

______________________

(Funcţie)

(Semnătura autorizată şi ştampila)

Formular nr. 3

Emitent

______________________

(denumirea)

SCRISOARE DE GARANŢIE

pentru participare cu ofertă la procedura de încheiere a contractului de achiziţie publică

Către

Institutul de Pneumoftiziologie Xxxxxx Xxxxx

Sos. Xxxxxx, xx.00, xxxxxx 0, Xxxxxxxxx

Cu privire la procedura pentru încheierea contractului care are ca obiect ” Servicii de Audit anual” aferent proiectului Organizarea de programe de depistare precoce (screeing), diagnostic și tratament precoce al tuberculozei, inclusiv al tuberculozei latente”, finanțat în cadrul contractului POCU/225/4/9/117426”, noi ________________________ (denumirea emitentului), având sediul înregistrat la _____________________________ (adresa emitentului), ne obligăm faţă de Institutul de Pneumoftiziologie Xxxxxx Xxxxx, să plătim suma de _____________ lei (în litere şi în cifre).

Plata garanţiei se va executa:

• necondiţionat, respectiv la prima cerere a beneficiarului, pe baza declaraţiei acestuia cu privire la culpa persoanei garantate.

Autoritatea contractantă Institutul de Pneumoftiziologie Xxxxxx Xxxxx, având sediul în Sos. Viilor nr.90, București, Sector 5 are dreptul de a reţine garanţia de participare, ofertantul ____________________________ (denumirea ofertantului) pierzând astfel suma constituită, atunci când acesta din urmă se află în oricare dintre următoarele situaţii :

a) îşi retrage oferta în perioada de valabilitate a acesteia;

b) oferta sa fiind stabilită câştigătoare, refuză să semneze contractului în perioada de valabilitate a ofertei.

Prezenta garanţie este valabilă până la data de _____________.

Prezenta garanţie este irevocabilă.

Parafată de emitent ____________ (numele şi semnătura persoanei autorizate) în ziua ___ luna ___ anul ____.

Nota: Dacă garanția de participare este constituită de către o societate de asigurări, vor fi prezentate și condițiile de asigurare

OPERATOR ECONOMIC Formular 4

____________________

(denumirea/numele)

DECLARAŢIE PRIVIND EVITAREA CONFLICTULUI DE INTERESE POTRIVIT

ART. 59 ȘI 60 DIN LEGEA 98/2016

1. Subsemnatul ___________________________________________, reprezentant împuternicit al _________________________________________, (denumirea/numele și sediul/adresa operatorului economic) în calitate de __________________________________________ (candidat/ofertant/ofertant asociat/terţ susţinător al candidatului/ofertantului__________________) la procedura de ____________________________________________, declar pe proprie răspundere, următoarele: cunoscând prevederile art. 59 și 60 din Legea nr. 98/2016 privind achiziţiile publice şi componenţa listei cu persoanele ce deţin funcţii de decizie în autoritatea contractantă cu privire la organizarea, derularea şi finalizarea procedurii de atribuire, declar că societatea noastră nu se află în situaţia de a fi exclusă din procedură.

Lista cu persoanele ce deţin funcţii de decizie în autoritatea contractantă cu privire la organizarea, derularea şi finalizarea procedurii de atribuire:

Manager S.L Xx. Xxxxxx Xxxxxxxx, Director Medical Xx. Xxxx Xxx Xxxxxx, Director Ingrijiri As. Xxxxxxx Xxxxxxxxx, Xxx Xxxxxxxx Financiar Xxxxx Xxxxxxx cu atributii de Director Financiar-Contabil, Responsabili CFPP Xxxxx Xxxxxx, Xxxxx Xxxxxxx, Consilier juridic Xxxxxxx Xxxxxxx, Expert Achizitii Publice- Ec. Xxxxx Xxxxxx, Manager proiect Xxxxxx Xxxxxxxx.

Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, orice documente doveditoare de care dispun.

Înţeleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.

2. Subsemnatul ___________________ declar că voi informa imediat autoritatea contractantă dacă vor interveni modificări în prezenta declaraţie la orice punct pe parcursul derulării procedurii de atribuire a contractului de achiziţie publică sau, în cazul în care vom fi desemnaţi câştigători, pe parcursul derulării contractului de achiziţie publică, având în vedere și prevederile art. 61 din Legea nr. 98/2016.

Înțeleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.

Operator economic,

____________________

(semnatura autorizată)

OPERATOR ECONOMIC Formular 5

__________________

(denumirea/numele)

DECLARAŢIE PRIVIND NEÎNCADRAREA ÎN SITUAŢIILE PREVĂZUTE LA

ART. 164 DIN LEGEA 98/2016 PRIVIND ACHIZITIILE PUBLICE

Subsemnatul ___________________________________________, reprezentant împuternicit al _________________________________________, (denumirea/numele și sediul/adresa operatorului economic) în calitate de __________________________________________ (candidat/ofertant/ofertant asociat/terţ susţinător al candidatului/ofertantului__________________) declar pe propria răspundere, sub sancţiunea excluderii din procedură şi a sancţiunilor aplicate faptei de fals în acte publice, că nu mă aflu în situaţiile prevăzute la art. 164 din Legea 98/2016 privind atribuirea contractelor de achiziţie publică, respectiv nu am fost condamnat prin hotărâre definitivă a unei instanţe judecătoreşti, pentru comiterea uneia dintre următoarele infracţiuni:

a) constituirea unui grup infracţional organizat, prevăzută de art. 367 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;

b) infracţiuni de corupţie, prevăzute de art. 289-294 din Legea nr. 286/2009, cu modificările şi completările ulterioare, şi infracţiuni asimilate infracţiunilor de corupţie prevăzute de art. 10-13 din Legea nr. 78/2000 pentru prevenirea, descoperirea şi sancţionarea faptelor de corupţie, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;

c) infracţiuni împotriva intereselor financiare ale Uniunii Europene, prevăzute de art. 181 -185 din Legea nr. 78/2000, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;

d) acte de terorism, prevăzute de art. 32-35 şi art. 37-38 din Legea nr. 535/2004 privind prevenirea şi combaterea terorismului, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;

e) spălarea banilor, prevăzută de art. 29 din Legea nr. 656/2002 pentru prevenirea şi sancţionarea spălării banilor, precum şi pentru instituirea unor măsuri de prevenire şi combatere a finanţării terorismului, republicată, cu modificările ulterioare, sau finanţarea terorismului, prevăzută de art. 36 din Legea nr. 535/2004, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;

f) traficul şi exploatarea persoanelor vulnerabile, prevăzute de art. 209-217 din Legea nr. 286/2009, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;

g) fraudă, în sensul articolului 1 din Convenţia privind protejarea intereselor financiare ale Comunităţilor Europene din 27 noiembrie 1995.

De asemenea, declar pe propria răspundere, sub sancţiunea excluderii din procedură şi a sancţiunilor aplicate faptei de fals în acte publice, că nici un membru al organului de administrare, de conducere sau de supraveghere al societății sau cu putere de reprezentare, de decizie sau de control în cadrul acesteia nu face obiectul excluderii așa cum este acesta definit la art. 164, alin (1) din Legea 98/2016.

Înteleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.

Operator economic,

_________________

(semnatura autorizată)

OPERATOR ECONOMIC Formular 6

____________________

(denumirea/numele)

DECLARAŢIE PRIVIND NEÎNCADRAREA ÎN PREVEDERILE ART. 165/LEGEA 98/2016

Subsemnatul, ................................. reprezentant împuternicit al ............. (denumirea operatorului economic), în calitate de candidat/ofertant/ofertant asociat/terţ susţinător al candidatului/ofertantului, la procedura de ................. (se menţionează procedura) pentru atribuirea contractului de achiziţie publică având ca obiect ....................... (denumirea produsului, serviciului sau lucrării), codul CPV ............., la data de ................ (zi/xxxx/an), organizată de ............ (denumirea autorităţii contractante), declar pe propria răspundere că, sub sancţiunea excluderii din procedura şi a sancţiunilor aplicate faptei de fals în acte publice, nu ne aflăm în situaţia prevazută la art. 165 din Legea 98/2016 , respectiv:

- n-am încălcat obligaţiile privind plata impozitelor, taxelor sau a contribuţiilor la bugetul general consolidat, iar acest lucru să fi fost stabilit printr-o hotărâre judecătorească sau decizie administrativă având caracter definitiv şi obligatoriu, în conformitate cu legea statului în care respectivul operator economic este înfiinţat.

Înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, orice documente doveditoare de care dispun.

Înţeleg că, în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea, sunt pasibil de încălcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.

Data completării

Operator economic,

.................................

(semnătură autorizată)

OPERATOR ECONOMIC Formular 7

____________________

(denumirea/numele)

DECLARAŢIE PRIVIND NEÎNCADRAREA ÎN SITUAŢIILE PREVĂZUTE LA

ART. 167 DIN LEGEA 98/2016 PRIVIND ACHIZITIILE PUBLICE

Subsemnatul(a)…………………………............................reprezentant împuternicit al _____________________________________________________________________, (denumirea/numele şi sediul/adresa candidatului/ofertantului) în calitate de ofertant la procedura de atribuire a contractelor de achiziţie publică având ca obiect ................................................................................................................................ (denumirea, serviciului şi codul CPV), la data de .................(ZI/LUNĂ/AN), organizată de .................................................... (denumirea autorităţii contractante), declar pe propria răspundere că nu sunt în situaţiile prevăzute în art. 167 din Legea 98/2016 privind achiziţiile publice.

ART. 167

(1) Autoritatea contractantă exclude din procedura de atribuire a contractului de achiziţie publică/acordului-cadru orice operator economic care se află în oricare dintre următoarele situaţii:

a) a încălcat obligaţiile stabilite potrivit art. 51, iar autoritatea contractantă poate demonstra acest lucru prin orice mijloc de probă adecvat, cum ar fi decizii ale autorităţilor competente prin care se constată încălcarea acestor obligaţii;

b) se află în procedura insolvenţei sau în lichidare, în supraveghere judiciară sau în încetarea activităţii;

c) a comis o abatere profesională gravă care îi pune în discuţie integritatea, iar autoritatea contractantă poate demonstra acest lucru prin orice mijloc de probă adecvat, cum ar fi o decizie a unei instanţe judecătoreşti sau a unei autorităţi administrative;

d) autoritatea contractantă are suficiente indicii rezonabile/informaţii concrete pentru a considera că operatorul economic a încheiat cu alţi operatori economici acorduri care vizează denaturarea concurenţei în cadrul sau în legătură cu procedura în cauză;

e) se află într-o situaţie de conflict de interese în cadrul sau în legătură cu procedura în cauză, iar această situaţie nu poate fi remediată în mod efectiv prin alte măsuri mai puţin severe;

f) participarea anterioară a operatorului economic la pregătirea procedurii de atribuire a condus la o distorsionare a concurenţei, iar această situaţie nu poate fi remediată prin alte măsuri mai puţin severe;

g) operatorul economic şi-a încălcat în mod grav sau repetat obligaţiile principale ce-i reveneau în cadrul unui contract de achiziţii publice, al unui contract de achiziţii sectoriale sau al unui contract de concesiune încheiate anterior, iar aceste încălcări au dus la încetarea anticipată a respectivului contract, plata de daune-interese sau alte sancţiuni comparabile;

h) operatorul economic s-a făcut vinovat de declaraţii false în conţinutul informaţiilor transmise la solicitarea autorităţii contractante în scopul verificării absenţei motivelor de excludere sau al îndeplinirii criteriilor de calificare şi selecţie, nu a prezentat aceste informaţii sau nu este în măsură să prezinte documentele justificative solicitate;

i) operatorul economic a încercat să influenţeze în mod nelegal procesul decizional al autorităţii contractante, să obţină informaţii confidenţiale care i-ar putea conferi avantaje nejustificate în cadrul procedurii de atribuire sau a furnizat din neglijenţă informaţii eronate care pot avea o influenţă semnificativă asupra deciziilor autorităţii contractante privind excluderea din procedura de atribuire a respectivului operator economic, selectarea acestuia sau atribuirea contractului de achiziţie publică/acordului-cadru către respectivul operator economic.

(2) Prin excepţie de la dispoziţiile alin. (1) lit. b), autoritatea contractantă nu exclude din procedura de atribuire un operator economic împotriva căruia s-a deschis procedura generală de insolvenţă atunci când, pe baza informaţiilor şi/sau documentelor prezentate de operatorul economic în cauză, stabileşte că acesta are capacitatea de a executa contractul de achiziţie publică/acordul-cadru. Aceasta presupune că respectivul operator economic se află fie în faza de observaţie şi a adoptat măsurile necesare pentru a întocmi un plan de reorganizare fezabil, ce permite continuarea, de o manieră sustenabilă, a activităţii curente, fie este în cadrul fazei de reorganizare judiciară şi respectă integral graficul de implementare a planului de reorganizare aprobat de instanţă.

(3) În sensul dispoziţiilor alin. (1) lit. c), prin abatere profesională gravă se înţelege orice abatere comisă de operatorul economic care afectează reputaţia profesională a acestuia, cum ar fi încălcări ale regulilor de concurenţă de tip cartel care vizează trucarea licitaţiilor sau încălcări ale drepturilor de proprietate intelectuală, săvârşită cu intenţie sau din culpă gravă.

(4) Dispoziţiile alin. (1) lit. c) sunt aplicabile şi în situaţia în care operatorul economic sau una dintre persoanele prevăzute la art. 164 alin. (2) este supusă unei proceduri judiciare de investigaţie în legătură cu săvârşirea uneia/unora dintre faptele prevăzute la art. 164 alin. (1).

(5) În sensul dispoziţiilor alin. (1) lit. d) se consideră că autoritatea contractantă are suficiente indicii plauzibile pentru a considera că operatorul economic a încheiat cu alţi operatori economici acorduri care vizează denaturarea concurenţei în cadrul sau în legătură cu procedura în cauză în următoarele situaţii, reglementate cu titlu exemplificativ:

a) ofertele sau solicitările de participare transmise de 2 sau mai mulţi operatori economici participanţi la procedura de atribuire prezintă asemănări semnificative din punct de vedere al conţinutului documentelor nestandardizate potrivit documentaţiei de atribuire;

b) în cadrul organelor de conducere a 2 sau mai multor operatori economici participanţi la procedura de atribuire se regăsesc aceleaşi persoane sau persoane care sunt soţ/soţie, rudă sau afin până la gradul al doilea inclusiv ori care au interese comune de natură personală, financiară sau economică sau de orice altă natură;

c) un ofertant/candidat a depus două sau mai multe oferte/solicitări de participare, atât individual cât şi în comun cu alţi operatori economici sau doar în comun cu alţi operatori economici;

d) un ofertant/candidat a depus ofertă/solicitare de participare individuală/în comun cu alţi operatori economici şi este nominalizat ca subcontractant în cadrul unei alte oferte/solicitări de participare.

(6) Înainte de excluderea unui operator economic în temeiul alin. (1) lit. d), autoritatea contractantă solicită în scris Consiliului Concurenţei punctul de vedere cu privire la indiciile identificate care vizează denaturarea concurenţei în cadrul sau în legătură cu procedura de atribuire în cauză, pe care acesta îl va înainta în termen de maximum 15 zile.

(7) Autoritatea contractantă are obligaţia furnizării tuturor informaţiilor solicitate de Consiliul Concurenţei, în vederea formulării punctului de vedere, conform dispoziţiilor alin. (6).

(8) În sensul dispoziţiilor alin. (1) lit. g) se consideră încălcări grave ale obligaţiilor contractuale, cu titlu exemplificativ, neexecutarea contractului, livrarea/prestarea/executarea unor produse/servicii/lucrări care prezintă neconformităţi majore care le fac improprii utilizării conform destinaţiei prevăzute în contract.

Înţeleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt posibil de încălcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.

Data completării

Operator economic,

.................................

(semnătură autorizată)

Formular nr. 8

OFERTANT/OPERATOR ECONOMIC

____________________

(denumirea/numele)

FORMULAR DE OFERTÃ

Cãtre ....................................................................................................

(denumirea autoritãții contractante și adresa completã)

Domnilor,

1. Examinand documentația de atribuire cu nr. ……………………., subsemnații, reprezentanți ai ofertantului ____________________________________________, ne oferim ca, în conformitate

(denumirea/numele ofertantului)

cu prevederile și cerintele cuprinse în documentația mai sus menționatã, sã prestãm ____________________________________ (denumirea serviciului) pentru suma de _________________ lei, respectiv___________________ lei/lună, la

(suma în litere și în cifre) (suma în litere și în cifre)

care se adaugã TVA în valoare de ____________________ lei respectiv___________________ lei/lună

(suma în litere și în cifre) (suma în litere și în cifre)

2. Ne angajãm ca, în cazul în care oferta noastrã este stabilitã câștigãtoare, sã prestãm serviciile în graficul de timp stabilit.

3. Ne angajãm sã menținem aceasta ofertã valabilã pentru o duratã de ___________________________zile, respectiv pânã la data de________________________, și ea va

(durata în litere și cifre) (ziua/luna/anul)

rãmâne obligatorie pentru noi și poate fi acceptatã oricând înainte de expirarea perioadei de valabilitate.

4. Pânã la încheierea și semnarea contractului de achiziție publicã aceastã oferta, împreunã cu comunicarea transmisã de dumneavoastrã, prin care oferta noastrã este stabilitã câștigãtoare, vor constitui un contract angajant între noi.

5. Alãturi de oferta de bazã:

|_| depunem ofertã alternativã, ale cãrei detalii sunt prezentate într-un formular de ofertã separat, marcat în mod clar "alternativã";

|_| nu depunem ofertã alternativã.

(se bifeazã opțiunea corespunzãtoare)

6. Înțelegem cã nu sunteți obligați sã acceptați oferta cu cel mai scãzut preț sau orice altã oferta pe care o puteți primi.

Data _____/_____/_____

_________________________________, în calitate de _________________, legal autorizat sã (numele în clar al persoanei autorizate) (funcția )

semnez oferta pentru și în numele ____________________________________. (denumirea/numele ofertantului)

Formular 8a

CENTRALIZATOR PREȚURI

Nr.crt

Denumire serviciu

U.M

Cantitate

Pret unitar

Valoare totala

(lei fara TVA)

Valoare totala

(lei incl.TVA)

Subsemnatul ……………………………… în calitate de ………………………………………………, autorizat să semnez oferta pentru şi în numele …………………………………………………… (denumire ofertant).

Operator economic,

.................................

(semnătură autorizată)

Formular nr. 9

Operator economic,

________________________

(denumirea/numele)

DECLARATIE PRIVIND CONFORMITATEA PROPUNERII TEHNICE CU SPECIFICAŢIILE CAIETULUI DE SARCINI

Subsemnatul……………………..(numele şi prenumele in clar ale persoanei autorizate)................,reprezentant împuternicit al...................(denumirea/numele ofertantului)..................., declar ca propunerea tehnica ofertata, respecta integral cerinţele din Caietul de Sarcini.

Data completării Operator economic,

................................. (semnătură autorizată şi stampila)

.....................................................

Formularul nr. 10

OFERTANTUL

_____________________

(denumirea/numele)

EXPERIENȚA SIMILARĂ*)

1. Denumirea şi obiectul contractului: ___________________________________.

Numărul şi data contractului: ____________________________________.

2. Denumirea/numele beneficiarului/clientului: _________________________

Adresa beneficiarului/clientului: __________________________________.

Țara: ____________________.

3. Calitatea în care a participat la îndeplinirea contractului:

(se bifează opţiunea corespunzătoare)

|_| contractant unic sau contractant conducător (lider de asociaţie)

|_| contractant asociat

|_| subcontractant

4. Valoarea contractului:

Exprimată în moneda în care s-a încheiat contractul Exprimată în echivalent euro

a) Inițială (la data semnării contractului)

b) Finală (la data finalizării contractului)

5. Dacă au fost litigii privind îndeplinirea contractului, natura acestora şi modul lor de soluţionare: ___________________________.

6. Prestarea serviciilor în baza contractului, precum şi alte aspecte relevante prin care ofertantul/candidatul își susţine experienţa similarĂ:

______________________________.

Operator economic,

……………………………..

(numele reprezentantului legal, în clar)

......................

(semnatura autorizată)

*) Se completează fișe distincte pentru fiecare contract, care vor fi confirmate, la cererea comisiei de evaluare, prin prezentarea contractului respectiv

Formular nr.11

Operator economic

...............................

denumirea/numele, adresa, telefon. Fax,

cont trezorerie)

DECLARAŢIE

PRIVIND PRINCIPALELE PRESTĂRI DE SERVICII SIMILARE ÎN ULTIMII 3 ANI

Subsemnatul ____________________ [numele în clar al persoanei autorizate], reprezentant împuternicit al ________________________________ [denumirea/numele si sediul/adresa operatorului economic] declar pe propria răspundere, sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, ca datele prezentate în tabelul anexat sunt reale.

Subsemnatul, ________________________. declar ca informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, situaţiilor şi documentelor care însoţesc oferta, orice informaţii suplimentare în scopul verificării datelor din prezenta declaraţie.

Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie, societate comercială, bancă, alte persoane juridice să furnizeze informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai __________________________ [denumirea si adresa autoritaţii contractante] cu privire la orice aspect tehnic si financiar in legătură cu activitatea noastră.

Prezenta declaraţie este valabilă până la data de _________________[se precizează data expirării perioadei de valabilitate a ofertei]

Nr. Crt.	Obiectul contractului	Denumirea/ Numele beneficiarului/ clientului	Adresa	Calitatea prestatorului	Preţul total al contractului	Procent îndeplinit de prestator %	Cantitatea (U.M.)	Perioada de derulare
0	1	2	3	4	5	6	7	8
1
.....

Data completării...................... Operator economic autorizat (semnătura)

Formularul nr. 12

OFERTANT/OPERATOR ECONOMIC

____________________

(denumirea/numele)

Declaraţie

privind persoanele responsabile de îndeplinirea contractului de servicii

1. Subsemnatul, ____________________________ reprezentant legal/ împuternicit al

(numele în clar al persoanei autorizate)

______________________________________________________________________,

(denumirea/numele şi sediul/adresa candidatului/ofertantului)

declar pe propria răspundere, sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, că datele prezentate în tabelul de mai jos sunt reale.

Nume și prenume

Studii/ Specializare/ Calificare

Funcția ocupată pentru îndeplinirea contractului

( responsabilități)

Mod de asigurare

(angajat al ofertantului, angajat al subcontractantului, persoană fizică autorizată, etc.)

2. Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înțeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, situaţiilor şi documentelor care însoțesc oferta, orice informaţii suplimentare în scopul verificării datelor din prezenta declaraţie.

3. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie, societate comercială, bancă, alte persoane juridice să furnizeze informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai autorității contractante _______________________ (denumirea şi adresa autorității contractante), cu privire la orice aspect tehnic şi financiar în legătura cu activitatea noastră

4. Prezenta declarație este valabilă până la data de _______________________________________ .

(se precizează data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)

Data:

Ofertant/Operator economic,

....................................................

(nume și prenume, în clar/semnătură, ștampilă)

CURRICULUM VITAE

INFORMAŢII PERSONALE

Nume

Adresă

Telefon

Fax

E-mail

Naţionalitate

Data naşterii

EXPERIENŢĂ

PROFESIONALĂ

*Perioada (de la - până la)

*Numele şi adresa angajatorului

*Tipul activităţii sau sectorul de

activitate

*Funcţia sau postul ocupat

*Principalele activităţi şi

responsabilităţi

EDUCAŢIE ŞI FORMARE

*Perioada (de la - până la)

*Numele şi adresa angajatorului

*Tipul activităţii sau sectorul de

activitate

*Funcţia sau postul ocupat

*Principalele activităţi şi

responsabilităţi

EDUCAŢIE ŞI FORMARE

*Perioada (de la - până la)

*Numele şi tipul instituţiei de

învăţământ şi al organizaţiei

profesionale prin care s-a

realizat formarea profesională

*Domeniul studiat/aptitudini

ocupaţionale

*Tipul calificării/diploma obţinută

*Nivelul de clasificare a formei de

instruire/învăţământ

APTITUDINI ŞI COMPETENŢE

PERSONALE

Dobândite în cursul vieţii şi carierei

dar care nu sunt recunoscute

neapărat printr-un certificat sau o

diplomă

Limba maternă

Limbi străine cunoscute

*abilitatea de a citi

*abilitatea de a scrie

*abilitatea de a vorbi

Aptitudini şi competenţe

artistice

Muzică, desen, pictură, literatură etc.

Aptitudini şi competenţe sociale

Locuiţi şi munciţi cu alte persoane, într-un mediu multicultural, ocupaţi

o poziţie în care comunicarea este

importantă sau desfăşuraţi o activitate

în care munca de echipă este esenţială.

(de exemplu cultură, sport etc.)

Aptitudini şi competenţe organizatorice

De exemplu coordonaţi sau conduceţi

Activitatea altor persoane, proiecte şi

Gestionaţi bugete; la locul de muncă,

în acţiuni voluntare (de exemplu în

domenii culturale sau sportive) sau la

domiciliu.

Aptitudini şi competenţe tehnice

(utilizare calculator, anumite tipuri

de echipamente, maşini etc.)

Permis de conducere

Alte aptitudini şi competenţe

Competenţe care nu au mai fost

menţionate anterior

INFORMAŢII SUPLIMENTARE

ANEXE

*Notă:

Acest model comun european de curriculum vitae a fost aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1021 din 25 iunie 2004 şi a fost publicat în Monitorul Oficial al României nr. 633/13.07.200

Formularul nr. 13

DECLARAŢIE DE DISPONIBILITATE

Subsemnatul ……………………………............………………. declar că sunt de acord să particip la procedura organizată de Institutul de Pneumoftiziologie Xxxxxx Xxxxx pentru achiziţionarea de ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

De asemenea, în cazul în care oferta companiei va fi desemnată câştigătoare, declar că sunt capabil/ă şi disponibil/ă să lucrez pe poziţia pentru care mi-a fost inclus CV-ul în ofertă în perioada:

De la data………….. Până la data…………

Formular nr. 14

ACORD DE ASOCIERE

în vederea participării la procedura de atribuire a contractului de achiziţie publică

Prezentul acord de asociere are ca temei legal art. 53, din Legea nr. 98/2016 privind achizițiile publice.

1. Părţile acordului :

_________________________________________ (denumire operator economic, sediu, telefon), reprezentată prin ___________________________, în calitate de ________________

şi

_________________________________________ (denumire operator economic, sediu, telefon), reprezentată prin ___________________________, în calitate de ________________.

2. Obiectul acordului:

2.1 Asociaţii au convenit să desfăşoare în comun următoarele activităţi:

a) participarea la procedura de achiziţie publică organizată de ____________________________ (denumirea autorităţii contractante), pentru încheierea contractului pentru executarea de _________________________________;

b) derularea în comun a contractului/acordului-cadru de achiziţie publică în cazul desemnării ofertei comune ca fiind câştigătoare.

2.2 Alte activităţi ce se vor realiza în comun:

1. ___________________________________

2. ___________________________________

… ___________________________________

2.3 Contribuţia financiară/tehnică/profesională a fiecărei părţi la îndeplinirea contractului/acordului-cadru de achiziţie publică este:

1._______ % S.C. ___________________________

2._______ % S.C. ___________________________

… ________________________________________

2.4 Repartizarea beneficiilor sau pierderilor rezultate din activităţile comune desfăşurate de asociaţi se va efectua proporţional cu cota de participare a fiecărui asociat, respectiv:

1._______ % S.C. ___________________________

2._______ % S.C. ___________________________

… ________________________________________

3. Durata asocierii

3.1 Durata asocierii constituite în baza prezentului acord este egală cu perioada derulării procedurii de atribuire şi se prelungeşte corespunzător cu perioada de îndeplinire a contractului/acordului-cadru în cazul desemnării asocierii ca fiind câştigătoare a procedurii de achiziţie.

4. Condiţiile de administrare şi conducere a asociaţiei:

4.1 Se împuterniceşte S.C. ___________________________, având calitatea de lider al asociaţiei pentru întocmirea ofertei comune, semnarea şi depunerea acesteia în numele şi pentru asocierea constituită prin prezentul acord.

4.2 Se împuterniceşte S.C. _________________________, având calitatea de lider al asociaţiei pentru semnarea acordului-cadru de achiziţie publică în numele şi pentru asocierea constituită prin prezentul acord, în cazul desemnării asocierii ca fiind câştigătoare a procedurii de achiziţie.

5. Încetarea acordului de asociere

5.1 Asocierea îşi încetează activitatea ca urmare a următoarelor cauze:

a) expirarea duratei pentru care s-a încheiat acordul;

b) neîndeplinirea sau îndeplinirea necorespunzătoare a activităţilor prevăzute la art. 2 din acord;

c) alte cauze prevăzute de lege.

6. Comunicări

6.1 Orice comunicare între părţi este valabil îndeplinită dacă se va face în scris şi va fi transmisă la adresa/adresele __________________________, prevăzute la art. _____.

6.2 De comun acord, asociaţii pot stabili şi alte modalităţi de comunicare.

7. Litigii

7.1 Litigiile intervenite între părţi se vor soluţiona pe cale amiabilă, iar în caz de nerezolvare vor fi soluţionate de către instanţa de judecată competentă.

8. Alte clauze:____________________________________________

Prezentul acord a fost încheiat într-un număr de ____ exemplare, câte unul pentru fiecare parte, astăzi ______________ (data semnării lui).

Liderul asociaţiei:

______________________

ASOCIAT 1,

___________________

ASOCIAT 2,

___________________

Notă!: Prezentul acord de asociere constituie un model orientativ şi se va completa în funcţie de cerinţele specifice ale obiectului contractului/acordului-cadru.

Formular nr. 15

DECLARAȚIE PRIVIND RESPECTAREA OBLIGAȚIILOR PRIVIND SECURITATEA ȘI SĂNĂTATEA ÎN MUNCĂ

Subsemnat(ul)/a ……………………………….(nume și prenume în clar a persoanei autorizate) reprezentant legal al …………………………….(denumirea ofertantului), participant la procedura de atribuire a contractului pentru achiziția de ............................................................................................................................................................,

Declar pe propria răspundere, sub sancțiunile aplicate faptei de fals în acte publice, că mă angajez să prestez serviciile, pe parcursul îndeplinirii contractului, în conformitate cu reglementările obligatorii în domeniile mediului, social şi al relaţiilor de muncă, stabilite prin legislaţia adoptată la nivelul Uniunii Europene, legislaţia naţională, prin acorduri colective sau prin tratatele, convenţiile şi acordurile internaţionale în aceste domenii.

De asemenea, declar pe propria raspundere ca la elaborarea ofertei am ținut cont de obligațiile referitoare la condițiile de muncă și de sănătate și de securitate în muncă, costurile aferente îndeplinirii acestei obligații fiind incluse în oferta astfel cum acestea sunt indicate în prețul contractului conform propunerii financiare.

NOTA: Informații detaliate privind reglementările care sunt în vigoare la nivel național şi se referă la condițiile de muncă şi protecția muncii, securității şi sănătății în muncă, se pot obține la Inspecția Muncii sau pe site-ul: xxxx://xxx.xxxxxxxxxx.xx/xxxx/Xxxxxxxxxx/xxxxxxxxxx.xxxx.

Data completării ......................

Operator economic,

………… ……………….

(semnătura autorizată )

Formular nr. 16

DECLARAŢIE DE ACCEPTARE A CONDIŢIILOR CONTRACTUALE

Subsemnatul ……………………………………………………….. (nume şi prenume în clar a persoanei autorizate), reprezentant împuternicit al ............................................................................. (denumirea/numele și sediul/adresa candidatului/ofertantului), în nume propriu și în numele asocierii (după caz) declar ca sunt de acord cu toate prevederile modelului de contract publicat în cadrul prezentei proceduri de atribuire şi ne obligăm să respectăm toate obligaţiile menţionate în conţinutul acestuia.

Data completării ......................

Operator economic,

………… ……………….

(semnătura autorizată )

Formular nr. 17

OPERATOR ECONOMIC

……………………….......

(denumirea/numele)

INFORMAŢII GENERALE

1. Denumirea/numele:

2. Codul fiscal:

3. Adresa sediului central:

4. Telefon:

Fax:

E-mail:

5. Certificatul de înmatriculare/înregistrare ...................................

(numărul înmatriculare/inregistrare, data)

6. Obiectul de activitate, pe domenii: __________________________

(în conformitate cu prevederile din statutul propriu)

6.1. Activităţi CAEN pentru care există autorizare..................................(se va solicita după caz, certificatul constatator conform căruia operatorul economic îndeplineşte condiţiile de funcţionare specifice pentru activitatea CAEN în care se înscrie obiectul contractului de achiziţie)

7. Birourile filialelor/sucursalelor locale, dacă este cazul:

1._______________________________________________________

(adrese complete, telefon/fax, certificate de inmatriculare/inregistrare)

2._______________________________________________________

3._______________________________________________________

8. Principala piaţă a afacerilor :

9. Contul nr._____________________________________ deschis la banca_________________

10. Contul nr._____________________________________ deschis la TREZORERIA STATULUI.

Operator economic

(Semnătură autorizată)

Document Metadata

Table of Contents

FORMULARE

Document Metadata