Condiții de înscriere la
Condiții de înscriere la
Târgul de Crăciun București 2022
20 noiembrie – 26 decembrie 2022
Definirea termenilor:
Operatorul zonei de târg – Creart – Centrul de Creație, Artă și Tradiție al Municipiului București
Aplicant – persoană fizică, entitate juridică care se înscrie pentru obținerea unui loc de expozant în cadrul evenimentului
„Târgul de Crăciun București 2022”.
1. Aplicantul a citit și înțelege procedura de înscriere comunicată de Operatorul zonei de târg pe site-ul xxx.xxxxxx.xx.
2. Aplicantul formularului de înscriere prezintă documentele de identificare legală și informații reale privind procesul de producție din care au rezultat produsele pe care dorește să le comercializeze la evenimentul „Târgul de Crăciun București 2022”, 20 noiembrie – 26 decembrie 2022.
3. Aplicantul înțelege și își asumă faptul că toate informațiile, fotografiile menționate în formularul de înscriere sunt reale și nu pot fi modificate pe parcursul procesului de înscriere sau ulterior procesului de selecție.
4. Solicitantul înțelege faptul că doar formularele care conțin toate documentele și informațiile solicitate prin regulamentul de înscriere vor putea fi înscrise și vor intra în procesul de selecție. Solicitanții vor fi notificați de către un reprezentant al Operatorului dacă dosarul lor este incomplet fie în scris, prin e-mail, fie verbal în momentul depunerii dosarului fizic și stă doar în sarcina solicitantului de a depune documentele lipsă, în termenul prevăzut pentru înscrieri, pentru a putea fi inclus în procesul de selecție.
5. Xxxxxxxx complete vor primi număr de înregistrare și vor fi publicate pe site-ul xxx.xxxxxx.xx, în termen de 24 de ore (lucrătoare) de la înscriere.
6. Dacă în urma procesului de selecție și după publicarea rezultatelor finale, aplicantul se regăsește pe lista celor admiși, va fi contactat de către un reprezentant al Operatorului.
7. Orice altă încercare de abordare/formă de comunicare sau insistențe verbale sau scrise la adresa membrilor Comisiilor sau a reprezentanților Operatorului a celor declarați respinși, după publicarea rezultatelor finale, nu vor fi luate în considerare și pot fi considerate hărțuiri ce pot fi sancționate conform prevederilor legale (Noul Cod Penal 2009 – Art. 208 - Secțiunea Partea specială).
8. Prin completarea acestui formular de înscriere aplicantul este de acord ca datele cu caracter personal pe care le transmite/atașează să fie stocate în baza de date a Operatorului zonei de târg în format fizic și/sau electronic, acestea fiind folosite ca eventuale referințe în organizarea evenimentelor viitoare.
Am citit condițiile de înscriere și sunt de acord cu acestea.
Da, sunt de acord
Nume aplicant și semnătura: Data:
Formular de înscriere pentru categoria „Produse nealimentare” Târgul de Crăciun București 2022
20 noiembrie – 26 decembrie 2022
o Participarea în calitate de expozant în cadrul evenimentului se realizează prin completarea formularului, transmiterea tuturor documentelor solicitate și selectarea expozantului de către Comisia de Analiză și Selecție.
o În completarea formularului trebuie să oferiți informații suficiente, relevante activității dumneavoastră și să bifați doar una dintre sub-categoriile enumerate în formular.
o Dacă Operatorul zonei de târg are îndoieli asupra calității sau veridicității produselor din maniera în care au fost prezentate în formularul de înscriere, își rezervă dreptul să respingă dosarul, să semnaleze materialele false sau să plaseze expozantul înscris într-o altă categorie.
o Expozanții înscriși care vor fi acceptați în urma procesului de selecție, vor ocupa un singur spațiu alocat de către Operatorul zonei de târg, ținând cont de nevoile logistice ale acestuia.
Informații obligatorii*
Informații ale persoanei care completează formularul (Administrator): | Informații personalitate juridică (SRL, PFA, PFI, II, IF, etc) | ||
Nume* | Denumire* | ||
Prenume* | Sediu social* | ||
Nr. telefon* | Nr. telefon* | ||
Funcția* | E-mail* | ||
E-mail* | Website: |
Categorii produse nealimentare – Bifați doar o categorie în care considerați că vă încadrați*:
B1 | Produse realizate de meșteri populari | Căsuță 3 x 2m sau Căsuță 2 x 2m | |
Categoria include expozanți care realizează produsele păstrând în totalitate tradiția veche de prelucrare a materialului folosit și modelele populare specifice culturii românești. | |||
B2 | Produse realizate de artiști plastici | Căsuță 3 x 2m sau Căsuță 2 x 2m | |
Categoria include expozanți care realizează produse cu caracter unic și original, elementele fiind realizate din materialele brute prelucrate în totalitate prin viziunea proprie. | |||
B3 | Produse handmade | Căsuță 3 x 2m sau Căsuță 2 x 2m | |
Categoria include expozanți care folosesc materiale cumpărate în realizarea produsului finit. Exemple: - Produse realizate din materiale precum: ceramică, piele, sticlă etc. cumpărate, dar personalizate de către expozant; - Accesorii și bijuterii realizate de către expozant, dar care conțin elemente cumpărate adăugate în realizarea produsului finit; Producerea în cantități limitate a unui produs de către un terț pe baza design-ului creat de către expozant: felicitări, magneți, etc. | |||
B4 | Produse naturiste de îngrijire personală | Căsuță 3 x 2m sau Căsuță 2 x 2m | |
Categoria include expozanții care realizează produse naturiste de îngrijire personală (obținute folosind ingrediente naturale). | |||
B5 | Produse cu specific de Crăciun, realizate de terți | Căsuță 3 x 2m sau Căsuță 2 x 2m | |
Categoria include expozanți care cumpără produse create și realizate (manual de preferință) de către alte persoane, altele decat cei care se înscriu, dar care demonstrează o calitate superioară de design și producție. |
Aplicanții care doresc să participe la evenimentul „ Târgul de Crăciun București 2022” sunt obligați conform Ordonanței nr. 6 din 25 august 2021 - privind reducerea impactului anumitor produse din plastic asupra mediului, Capitolul 5, Art. 5, alin 1, să folosească pungi, ambalaje, tacâmuri, farfurii/barcuțe, caserole to go, pahare etc, realizate din materiale biodegradabile.
Lista și descrierea produselor pe care doriți să le comercializați*:
Trebuie să transmiteți cât mai multe informații posibil, incluzând și detalii despre materialele pe care le folosiți, astfel încât Comisia de Analiză și Selecție să aibă o imagine completă a produselor dumneavoastră, reprezentând, totodată, o dovadă solidă a calității acestora. Aplicanții trebuie să țină cont de tematica evenimentului, de tradiția acestuia, și să-și adapteze gama de produse la rigorile impuse de acestea.
*Operatorul zonei de târg își rezervă dreptul de a accepta un expozant în cadrul evenimentului doar cu anumite produse prezentate în formularul de înscriere. În funcție de specificul evenimentului și de numărul persoanelor care doresc să comercializeze același tip de produse, Operatorul își rezervă acest drept pentru a oferi publicului prezent o paletă cât mai diversificată de produse.
Listă produse*
Prețul de comercializare*
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. | ||
6. | ||
7. | ||
8. | ||
9. | ||
10. |
Descriere produse*
OBLIGATORIU DE COMPLETAT!
Instructaje SSM și PSI*:
angajați
În vederea realizării instructajelor în domeniul Sănatății și Securității în Muncă (SSM) și în domeniul Prevenirii și Stingerii Incendiilor (PSI), vă rugăm să ne transmiteți cu aproximație numărul maxim de angajați care își vor desfășura activitatea la stand pe toată perioada evenimentului „Târgul de Crăciun București 2022”:
Consum electric*:
Nr. Crt. | Consumator (aparat) electric | Nr. aparate | Consum electric kw/unitate | Tip racordare (monofazat/trifazat!) |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
4. | ||||
5. | ||||
Total kw: |
Notă referitoare la PSI: Toți expozanții trebuie să dețină în spațiul pus la dispoziție de către Operatorul zonei de târg, un extinctor cu Pulbere de minim 6kg (P6).
Documente obligatorii de anexat formularului de înscriere |
Persoane Juridice (SRL, PFA, PFI, IF, II, etc) |
- Condițiile Generale de Înscriere, Formular de înscriere și Declarația de Autenticitate (semnate); |
- Copie C.I administrator; |
- Certificat Unic de Înregistrare (CUI); |
- Certificat Constatator din care să rezulte că obiectul principal de activitate coincide cu specificul activității care urmează să fie desfășurată în cadrul evenimentului, dar și codul CAEN de comercializare a produselor prin standuri, piețe și chioșcuri - 4789) |
- Minim 5 și maxim 10 fotografii ale produselor; |
- Minim 3 fotografii ale standului de la un eveniment anterior |
- Minim 3 și maxim 5 fotografii ale locului/atelierului/laboratorului de producție. |
Persoane Juridice (Asociații / ONG-uri) |
- Condițiile Generale de Înscriere, Formular de înscriere și Declarația de Autenticitate (semnate); |
- Copie C.I Președinte; |
- Certificat de Înregistrare Fiscală (CIF); |
- Statulul Asociației / ONG-ului; |
- Scrisoare redactată de către Președintele Asociației / ONG-ului din care să reiasă modul în care prezența la „Târgul de Crăciun București 2022” este benefică misiunii și cauzei susținute; |
- Minim 5 și maxim 10 fotografii ale produselor; |
- Minim 3 fotografii ale standului de la un eveniment anterior; |
- Minim 3 și maxim 5 fotografii ale locului/atelierului/laboratorului de producție. |
Persoane Fizice – Doar categoria B1 |
- Condițiile Generale de Înscriere, Formularul de înscriere și Declarația de Autenticitate (semnate); |
- Copie C.I persoana fizică; |
- Copie Carnet / Atestat de meșter popular; |
- Minim 5 și maxim 10 fotografii ale produselor; |
- Minim 3 fotografii ale standului de la un eveniment anterior; |
- Minim 3 și maxim 5 fotografii ale locului / atelierului / laboratorului de producție. |
Documente opționale de anexat formularului de înscriere |
- Alte documente (diplome, atestate) / mostre de prezentare |
- Filmulețe de prezentare în care să se poată observa procesul de producție al obiectelor / tehnici și materiale folosite (max. 5 min.) |
Toate detaliile și informațiile oferite în prezentul formular sunt confidențiale. Informațiile sunt păstrate în dosarul de aplicare în format fizic, și electronic în baza de date CREART. Informațiile oferite pot sta la baza unor eventuale referințe în organizarea evenimentelor viitoare.
Operatorul zonei de târg poate prelua imagini de pe site-ul sau pagina de Facebook a expozantului pentru a promova produsele și standul acestuia pe rețelele sociale ale evenimentului.
INFORMARE ȘI CONSIMȚĂMÂNT
privind acordul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal
CREART - CENTRUL DE CREATIE, ARTA SI TRADITIE AL MUNICIPIULUI BUCURESTI,
prelucrează datele cu caracter personal ale colaboratorilor, primite direct de la aceştia si/sau prin reprezentantii legali.
Prezenta informare și consimțământ sunt valabile cu ocazia organizarii si desfasurarii evenimentului cultural artistic “Târgul de Crăciun București 2022”, în perioada 20.11 – 26.12.2022, în Municipiul București, Piața Constituției.
Baza legală – Regulamentul (UE) 2016/679 al Parlamentului European și al Consiliului din 27 aprilie 2016 privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal și privind libera circulație a acestor date și de abrogare a Directivei 95/46/CE (Regulamentul general privind protecția datelor).
CREART - CENTRUL DE CREATIE, ARTA SI TRADITIE AL MUNICIPIULUI BUCURESTI,
colectează, prelucrează și arhivează date cu caracter personal în baza a cel puțin unuia din următoarelor prevederi legale :
✓ Consimțământul persoanei vizate; (art. 6, 1, a din Regulament)
✓ Încheierea sau executarea unui contract; (art. 6, 1, b din Regulament)
✓ Îndeplinirea unei obligații legale; (art. 6, 1, c din Regulament)
✓ Protejarea intereselor vitale ale persoanei vizate sau ale altei persoane fizice; (art. 6, 1, d din Regulament)
✓ Îndeplinirea unei sarcini care servește unui interes public sau care rezultă din exercitarea autorității publice cu care este învestit operatorul; (art. 6, 1, e din Regulament)
✓ Prelucrare necesară în scopul intereselor legitime urmărite de operator sau de o parte terță, cu excepția cazului în care prevalează interesele sau drepturile și libertățile fundamentale ale persoanei vizate. (art. 6, 1, f).
Persoana vizată are următoarele drepturi conform Regulamentului (UE) 2016/679:
✓ Dreptul de a retrage oricând un consimțământ dat în vederea opririi unei prelucrări a datelor care se bazează pe consimțământul dvs. Retragerea nu va afecta legalitatea prelucrării pe baza consimțământului acordat înainte de retragere (Condiții privind consimțământul - art. 7).
✓ Dreptul de a primi informații cu privire la prelucrarea datelor și o copie a datelor procesate (dreptul de acces al persoanei vizate - art. 15),
✓ Dreptul de a solicita rectificarea datelor inexacte sau completarea datelor incomplete (dreptul de rectificare-art. 16),
✓ Dreptul de a solicita ștergerea datelor cu caracter personal și, în cazul în care datele cu caracter personal au fost făcute publice, transmiterea informațiilor referitoare la solicitarea de ștergere către alți operatori (Dreptul la ștergerea datelor ("dreptul de a fi uitat"),
✓ Dreptul de a solicita restricționarea prelucrării datelor (Dreptul la restricționarea prelucrării - art. 18),
✓ Dreptul de a primi datele personale cu privire la persoana vizată într-un format structurat, utilizat în mod obișnuit și de a solicita transmiterea acestor date către un alt operator (dreptul la portabilitatea datelor - art. 20),
✓ Dreptul de a se opune prelucrării datelor cu intenția de a înceta prelucrarea (dreptul la opoziție - art. 21),
✓ Dreptul de a depune o plângere la o autoritate de supraveghere dacă considerați că prelucrarea datelor este o încălcare a Regulamentului (dreptul de a depune o plângere la o autoritate de supraveghere - art. 77).
CREART procesează cu bună credință datele personale ale persoanelor vizate, colectate pentru realizarea obiectului său de activitate în scopul intereselor sale legitime pentru respectarea obligațiilor legale.
Datele persoanele procesate sunt, după caz : numele și prenumele, domiciliul și/sau reședința, adresa de e-mail, pagina web, număr de telefon, fax, funcția, permis de conducere, număr autoturismului, CNP, seria și număr actului de identitate și/sau pașaportului, contul bancar, diverse specializări, diplome, certificate și autorizații, cetățenia, curriculum vitae, date despre cazierul judiciar.
✓ CREART poate transmite date ce au caracter personal către diverse alte instituții publice care au legătură cu desfășurarea activității specifice instituției, după caz: DSP Bucuresti, DSVSA, Primăria Municipiului București, Inspectoratul Teritorial de Muncă, Agenții municipale/județene/locale pentru ocuparea forței de muncă, Ministerul de Finanțe, Agenția Națională de Administrare Fiscală (ANAF), Agenția Națională de Integritate, Băncii, servicii externe de SSM, etc.
Documentele și datele ce au caracter personal sunt arhivate în dosare și bibliorafturi specifice, în spații protejate fizic, pe perioade reglementate de prevederile legale în vigoare. Datele cu caracter personal în format electronic sunt arhivate în structuri de directoare și fișiere specifice și asigurate prin metode organizatorice, fizice și informatice.
CREART comunică cu persoanele vizate si/sau cu reprezentantul legal (angajator, partener, Expozant, prestator de servicii si/sau furnizor de produse al persoanelor vizate), prin diferite metode, cum ar fi: e-mail, SMS, telefon, fax, poștă sau alte canale de comunicație consacrate (prin transmiterea de către persoanele vizate a adresei de e-mail, a numărului de telefon, fax, sau a altor indicatori de comunicare. Comunicarea se realizează în interesul legitim al CREART).
CREART asigură confidențialitatea datelor cu caracter personal și protecția prelucrării acestora prin diverse metode organizatorice, fizice și electronice.
În vederea realizării atribuţiilor stabilite de lege si desfăşurării activităţii curente, precum şi aplicării prevederilor legale privind protecţia persoanelor fizice în ceea ce priveşte prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a acestor date (legislaţia internă si dreptul comunitar), CREART are obligaţia de a administra în condiţii de siguranţa şi numai pentru scopul specificat, datele personale furnizate.
CREART nu va prelucra datele personale decât în măsura în care acest demers este necesar îndeplinirii scopului mai jos menţionat, cu respectarea măsurilor legale de securitate şi confidenţialitate a datelor.
Scopul principal al colectării datelor cu caracter personal este: accesul și participarea, în cadrul evenimentului cultural artistic “Târgul de Crăciun București”, Ediția 2022, în perioada 20.11 – 26.12.2022, în Municipiul București, Piata Constitutiei, în vederea realizării interesului legitim al CREART.
Pentru îndeplinirea scopului specificat mai sus aveți dreptul de a furniza datele complete, actualizate şi corecte (numele, prenumele si datele Cartilor de Identitate - serie si numar), acestea fiind necesare in vederea participarii în cadrul evenimentului cultural artistic “Târgul de Crăciun București”, Ediția 2022, în perioada 20.11
– 26.12.2022 în Municipiul București, Piata Constitutiei.
Prelucrarea datelor cu caracter personal reprezintă orice operaţiune sau set de operaţiuni, care se efectuează asupra datelor ce au caracter personal, prin mijloace automate sau neautomate.
Prin semnarea prezentei note, vă exprimaţi consimţământul în mod expres, neechivoc, liber şi informat in vederea înregistrarii acestor date de catre CREART si/sau alte instituții publice care au legătură cu desfășurarea activității specifice instituției, precum şi să le administreze în vederea scopului menţionat.
Confidenţialitatea datelor personale va fi asigurată şi nu vor fi furnizate către alţi terţi în afara celor menţionaţi în prezenta notă.
În vederea realizării scopului menţionat, CREART, va prelucra datele cu caracter personal până în momentul în care dumneavoastră sau reprezentantul dumneavoastră legal, veţi manifesta dreptul de opoziţie/de ştergere. Ulterior încheierii operaţiunilor de prelucrare a datelor cu caracter personal, în scopul pentru care au fost colectate, dacă dumneavoastră sau reprezentantul dumneavoastră legal nu vă manifestaţi dreptul de opoziţie/de ştergere, conform legii, aceste date vor fi arhivate de către de catre CREART si/sau instituțiile publice care au avut legătură cu desfășurarea activității specifice instituției, pe durata de timp prevăzută în procedurile interne şi/sau vor fi distruse.
Pentru a evita utilizarea fără drept a datelor personale precum şi eventualele abuzuri, utilizăm metode şi tehnologii de securitate, împreună cu politici şi proceduri de lucru adecvate, pentru a proteja datele cu caracter personal colectate.
CREART poate, dacă este cazul, să solicite persoanei vizate să pună la dispoziţie informaţii suplimentare pentru a stabili identitatea acesteia.
Prezentul consimțământul pe care îl exprim constituie o manifestare liberă, specifică, în cunoștință de cauză și clară a acordului pe care îl dau pentru prelucrarea datelor mele cu caracter personal.
De asemenea, declar că sunt informat asupra drepturilor mele prevăzute de legislaţia specifică pentru protecţia persoanelor fizice în ceea ce priveşte prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a acestor date.
Nume și prenume
Semnătura Data
Declarație pe propria răspundere
Subsemnatul/a, domiciliat în Localitatea str.
, Judeţul , posesor al actului de identitate seria
nr. , codul numeric personal , în calitate de Administator/Presedinte - reprezentant legal al Societatii/Asociatiei/Fundatiei (de mentionat forma juridica de organizare a afacerii), declar pe proprie răspundere că nu am fost condamnat pentru comiterea următoarelor infractiuni:
a) constituirea unui grup infracţional organizat, prevăzută de art. 367 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul Prestator a fost condamnat;
b) infracţiuni de corupţie, prevăzute de art. 289 - 294 din Legea nr. 286/2009, cu modificările şi completările ulterioare, şi infracţiuni asimilate infracţiunilor de corupţie prevăzute de art. 10 - 13 din Legea nr. 78/2000 pentru prevenirea, descoperirea şi sancţionarea faptelor de corupţie, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul Prestator/Administrator (reprezentant legal) a fost condamnat;
c) infracţiuni împotriva intereselor financiare ale Uniunii Europene, prevăzute de art. 18^1 - 18^5 din Legea nr. 78/2000, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul Prestator/Administrator (reprezentant legal) a fost condamnat;
d) acte de terorism, prevăzute de art. 32 - 35 şi art. 37 - 38 din Legea nr. 535/2004 privind prevenirea şi combaterea terorismului, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul Prestator/Administrator (reprezentant legal) a fost condamnat;
e) spălarea banilor, prevăzută de art. 29 din Legea nr. 656/2002 pentru prevenirea şi sancţionarea spălării banilor, precum şi pentru instituirea unor măsuri de prevenire şi combatere a finanţării terorismului, republicată, cu modificările ulterioare, sau finanţarea terorismului, prevăzută de art. 36 din Legea nr. 535/2004, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul Prestator/Administrator (reprezentant legal) a fost condamnat;
f) traficul şi exploatarea persoanelor vulnerabile, prevăzute de art. 209 - 217 din Legea nr. 286/2009, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul Prestator/Administrator (reprezentant legal) a fost condamnat;
g) fraudă, în sensul articolului 1 din Convenţia privind protejarea intereselor financiare ale Comunităţilor Europene din 27 noiembrie 1995.
De asemenea, declar pe propria raspundere, sub sancţiunea excluderii din cadrul evenimentului şi a sancţiunilor aplicate faptei de fals în acte publice, că nu mă aflu în niciuna dintre următoarele situaţii:
a) în incapacitate de plată;
b) cu plăţile / conturile blocate conform unei hotărâri judecătoreşti definitive;
c) am încălcat cu bună ştiinţă prevederile unui alt contract de participare incheiat cu o alta institutie/antitate publica din Romania;
d) sunt vinovat de declaraţii false cu privire la situaţia economică;
e) am arierate către bugetul de stat, bugetul asigurărilor sociale de stat, bugetul asigurărilor sociale de sănătate, bugetele locale sau fondurile speciale;
f) sunt condamnat pentru: abuz de încredere, gestiune frauduloasă, înşelăciune, delapidare, dare sau luare de mită, mărturie mincinoasă, fals, uz de fals, deturnare de fonduri.
Totodata in calitate de Administrator al Societatii/Asociatiei/Fundatiei (de mentionat forma juridica de organizare a afacerii), declar ca aceasta, nu se află în procedura insolvenţei sau în lichidare, în supraveghere judiciară sau în încetarea activităţii.
Înţeleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.
Totodată, declar că am luat la cunoştinţă de prevederile art. 326 „Falsul în declaraţii” din Noul Cod Penal, actualizat, referitor la „Declararea necorespunzătoare a adevărului, făcută unui organ sau instituţii de stat ori unei alte unităţi în vederea producerii unei consecinţe juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci când, potrivit legii ori împrejurărilor, declaraţia făcută serveşte pentru producerea acelei consecinţe, se pedepseşte cu închisoarea de la 3 luni la 2 ani sau cu amendă”.
Cunoscând pedeapsa prevăzută de art. 326 din Noul Cod Penal pentru infracţiunea de fals în declaraţii, am verificat datele din prezenta declaraţie, care este completă şi corectă.
Nume și prenume
Semnătura Data