DECLARAŢIE DE CONSIMŢĂMÂNT PENTRU TRATAMENT

DECLARAŢIE DE CONSIMŢĂMÂNT PENTRU TRATAMENT

Subsemnatul1/a ,

CNP/CID: …………………………………………………………………………………………, in calitate de parinte/tutore2 legal a pacientului …………………………………………

CNP//CID……………………………., domiciliat în str , nr.

…, bl. …, sc. …, et. ….., ap. ……, sector.….., localitatea ,

judeţul.……………………., telefon… ,

sunt de acord să urmez tratamentul recomandat de medicul curant cu

□ EXVIERA + VIEKIRAX

□ VIEKIRAX+RIBAVIRINĂ

□ HARVONI

□ MAVIRET

□ EPCLUSA

cu o durată de □ 8 săptămâni □ 12 săptămâni □ 16 săptămâni □ 24 săptămâni.

Am fost informat/ă asupra acestei terapii antivirale şi a consecinţelor administrării ei. Mi s-a oferit ocazia de a pune întrebări şi mi s-a răspuns la nelămuririle pe care le-am avut în legătură cu investigaţiile medicale şi tratamentul antiviral. Astfel fiind informat le accept şi îmi asum răspunderea pentru urmarea strictă a tratamentului şi efectuarea tuturor investigaţiilor necesare monitorizării tratamentului şi evaluării rezultatului medical.

Sunt de acord cu instituirea acestui tratament precum şi cu efectuarea tuturor examenelor clinice şi de laborator necesare unei conduite terapeutice eficiente.

Sunt de acord să urmez instrucţiunile medicului meu curant (prescriptor), să răspund la întrebări şi să semnalez în timp util orice manifestare clinică survenită pe parcursul terapiei.

Mă oblig sa anunţ medicul meu curant (prescriptor) în cazul în care trebuie să folosesc alte medicamente decât cele prescrise de acesta.

Mă oblig să informez medicul meu curant (prescriptor) despre tratamentele pe care le-am urmat anterior şi să dau toate detaliile cu privire la acestea.

Mă oblig să aduc la cunoştinţa medicilor care mă tratează pentru alte afecţiuni faptul că urmez acest tratament antiviral astfel încât aceştia să nu-mi prescrie medicamente care mi-ar putea scădea eficienţa terapiei antivirale.

Am fost informat că pentru reuşita tratamentului, prima condiţie este ca medicamentele să fie luate zilnic, obligatoriu la oră fixă.

Înţeleg că, dacă într-o singură zi nu iau medicamentele se compromite definitiv reuşita tratamentului, existând riscul să apară tulpini rezistente şi să nu obţin niciun rezultat, iar contravaloarea tratamentului (de câteva zeci de mii de euro) va fi irosită.

În cazul în care constat că apar stări de oboseală, greaţă, dureri de cap etc (aceste stări pot fi reacţii adverse la tratamentul antiviral) le voi raporta imediat medicului meu curant (prescriptor).

1 Se completeaza de pacientul adult sau de catre parintele/tutorele legal pentru pacientii adolescenti cu vârsta cuprinsă între 12 şi < 18 ani

2 Se completeaza numai pentru categoria de pacienti adolescenti cu vârsta cuprinsă între 12 şi < 18 ani

Nu voi întrerupe tratamentul şi nu voi lua medicamente care să combată aceste reacţii din proprie iniţiativă. Medicul meu curant (prescriptor) care mi-a iniţiat terapia antivirală m-a informat că există medicamente care combat eficient aceste reacţii şi că le va prescrie dacă am nevoie.

Nu voi lua alte medicamente/ceaiuri/remedii naturiste concomitent cu medicamentele împotriva virusului hepatitic C fără aprobarea medicului meu curant (prescriptor) deoarece există riscul unor efecte adverse grave sau eficienţa medicamentelor antivirale poate fi diminuată.

Declar pe propria răspundere că mă voi prezenta la medicul meu curant pentru urmărirea tratamentului (monitorizare) sau ori de câte ori acesta consideră că este necesar precum şi la 12 săptămâni de la terminarea acestuia pentru a efectua viremia.

La controlul lunar şi la sfârşitul tratamentului, mă oblig să prezint medicului meu curant (prescriptor) flacoanele goale ale medicamentului, prin aceasta îmi asum şi totodată confirm faptul că am luat în proportie de 100% medicamentul prescris.

Medicul meu curant este dr. ..................................................................................................................

Unitatea sanitară unde se desfăşoară monitorizarea tratamentului este ................................................

................................................................................................................................................................

Având în vedere cele de mai sus citiţi cu atenţie şi încercuiţi răspunsul potrivit:

1. Aţi discutat cu medicul curant despre tratamentul pe care îl veţi urma? DA / NU

2. Aţi înţeles care sunt beneficiile şi riscurile acestui tratament? DA / NU

3. Sunteţi de acord să urmaţi acest tratament în modul cel mai riguros? DA / NU

4. Vă angajaţi să mergeţi la toate consultaţiile şi să faceţi toate investigaţiile paraclinice necesare monitorizării tratamentului?

DA / NU

5. Vă angajaţi să faceţi viremia la 12 săptămâni de la terminarea tratamentului? DA / NU

6. Vă angajaţi să nu consumaţi medicamente/ceaiuri/remedii naturiste concomitent cu tratamentul împotriva virusului hepatitic C fără aprobarea medicului dumneavoastră curant (prescriptor) ?

DA / NU

Sunt de acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal, în conformitate cu prevederile Regulamentului (UE) nr. 679/2016 al Parlamentului European și al Consiliului Uniunii Europene privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal și privind libera circulație a acestor date și de abrogare a Directivei 95/46/CE (Regulamentul general privind protecția datelor) şi cu prevederile legale în vigoare, în scopul acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate din România.

DATA

SEMNĂTURĂ PACIENT/PARINTE(TUTORE LEGAL) SEMNĂTURĂ ŞI PARAFĂ

MEDIC CURANT