CERERE DE DESPĂGUBIRE
CERERE DE DESPĂGUBIRE
Către,
FONDUL DE PROTECŢIE A VICTIMELOR STRĂZII
Subscrisa_ , având C.U.Î./C.F._ , atribut fiscal înscrisă
la O.R.C./ Judecătoria , sub nr. _ / _ , cu sediul social în localitatea
, str. _ , nr. , bl. , ap. , jud. , tel fax
. __, prin _ ___, în calitate de __ având C.N.P.
(numele, prenumele persoanei fizice care face solicitarea)
identificată/identificat cu _ seria nr. _ eliberat de _
(BI/CI/Paşaport )
, tel. _ , solicităm prin prezenta acordarea despăgubirilor care ni se cuvin, conform prevederilor legale în vigoare, ca urmare a prejudiciului suferit în accidentul de circulaţie produs în data de
___ în localitatea , str._ , nr. _ __ , jud. __ _.
Din actul întocmit de organele competente,(Proces-verbal, Anexa nr.2, etc,) _
(se subliniază doc. care corespunde cazului respectiv sau se completează numele acestuia )
seria _ , nr. _ , din data de _ , rezultă că vinovat de producerea accidentului este:
1) Doamna/Domnul , identificată/identificat cu _ seria _ , nr._
(BI/CI/Paşaport )
, cu domiciliul în localitatea , str. _ , nr. , bl. , ap. ___
, jud. , care a condus autovehiculul marca _ , cu numărul de înmatriculare
proprietate personală sau proprietatea
a)(persoană juridică) _ __ cu sediul social în localitatea
, str. __ , nr. __ , bl. _ , ap. _ , jud. _ , b)Doamnei/Domnului __ ___ , cu domiciliul în localitatea
, str. __ , nr. ___ , bl. , ap. _ , jud. _ ,
2) o persoană rămasă necunoscută.
Accidentul s-a produs în următoarele condiţii (scurtă descriere a circumstanţelor producerii accidentului);
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
Schiţa producerii accidentului:
_
_
În urma accidentului de circulaţie am suferit următoarele prejudicii:
___
___
___
___
___
Subsemnata/Subsemnatul_ __,având C.N.P. , identificată/identificat cu _ seria nr. __ eliberat de Pol. __ , cu domiciliul în
(BI/CI/Paşaport )
localitatea _ _ , str. , nr. , bl. _ , ap. _ , jud. _ în numele şi pentru (denumirea societăţii) __ , în numele şi pentru (denumirea societăţii) _ _, declar pe proprie răspundere prin semnarea prezentei
„Cereri de despăgubire”, cunoscând sancţiunile prevăzute de art. 292 Cod penal privind „Falsul în declaraţii” că bunurile distruse total sau parţial în accidentul din data de , pentru care solicit despăgubiri, nu erau asigurate la data producerii accidentului prin nici un contract de asigurare de bunuri. Declar, de asemenea, că sunt de acord ca Fondul de protecţie a victimelor străzii să solicite date de la orice persoane fizice sau juridice şi dau încuviinţare acestor persoane să furnizeze informaţiile solicitate, în legătură cu existenţa unor astfel de contracte de asigurare.
Anexez prezentei cereri următoarele documente:
- Proces-verbal, Anexa nr.2, etc , seria _ , nr. __ , din data de
-
-
- _ _
- _ _
-
Doresc ca plata despăgubirilor cuvenite să se facă in contul
∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟ deschis la _ titular SC. _
Data Nume, Prenume __
Semnătura /ştampila