CERERE
Sediu social:
Str. Xxxxxxxx Xxxx, nr. 8, CP 435500, Sighetu Marmaţiei, jud. Maramureş Tel: 0262 / 31 95 55
Fax: 0262 / 31 94 49
E-mail: xxxxxx@xxxxxxx.xx xxx.xxxxxxx.xx
SOCIETATE IN INSOLVENTA
CUI: RO 00000000 Reg. Com.: J24/799/2015
XX00XXXX000000000000XX00
PATRIA BANK – Sighetu Marmatiei
Anexa la Regulament
CERERE
Pentru incheierea/modificarea contractului de distributie a gazelor naturale
Catre : B.E.R.G. SISTEM GAZ S.A. Distributie Gaze Naturale Sighetu Marmatiei, Maramures
1.Numele și prenumele/ Societatea , adresa/sediul social: localitatea …………………………., județul/sectorul , str.
……….………………………….., nr./bl. …………, sc. …..….., et. …….…, ap. , cod poștal
…………….……………., telefon …………..…………….., fax , e-mail
…………………………………înregistrata la oficiul registrului comerțului cu nr , cod unic de
înregistrare…………….…………………, cod IBAN nr ,
deschis la …………………………………….., reprezentată prin , în calitate de
…………………………….. . sau
2. Subscrisa ………………….……………………………………..……, cu sediul social în localitatea
……………………., județul/sectorul ……………………………, str….. ………………………………., nr./bl ,
sc. …….., et. …..…, ap. ……, cod poștal …………………, telefon …….……………………., fax , e-
mail ……………………………., înregistrată la oficiul registrului comerțului cu nr , cod unic
de înregistrare ……………………….., cod IBAN nr……………………………., deschis la ,
titular al licenței de furnizare a gazelor naturale nr. …………………, din data de , reprezentată prin
…………………….…………, în calitate de ….………………………
Vă solicit încheirea contractului de distribuție /modificarea contractului de distribuție nr.
…………………………….. din data de , a gazelor naturale începand cu data de
………….……………., și până la data de pentru următoarele locuri de consum, prevăzute în anexa
atașată prezentei;
3. Documente anexate:
a) copia actului de identificare /certificatul de înregistrare la Oficiul Național al Registrului Comerțului al solicitantului;
b) documente care să ateste încheierea unui contract de furnizare a gazelor naturale pentru locul de consum
respectiv;
c) copia licenței de furnizare a gazelor naturale (pentru solicitanții care au calitatea de furnizor)
4. Adresa de corespondență a solicitantului: localitatea , județul
sau sectorul …………………….., str. ……………………………, nr./bl. ……, et. ………, ap. , cod poștal
5. Tip solicitant:
□ nou;
□ existent.
6. Solicit răspunsul la prezenta cerere prin:
□ poșta electronică;
□ poștă;
□ fax;
□ personal la sediul OSD;
□ telefon, sms;
□ alte căi de comunicare:…………………………………………………….
7. Comunicarea solicitantului cu OSD se realizează prin:
□ poșta electronică:
□ poștă;
□ fax;
□ personal la sediul OSD;
□ telefon, sms;
□ alte căi de comunicare:………………………………….
In considerarea prevederilor art. 326 din Codul penal referitor la falsul în declarații, declar că toate informațiile și documentele ce însotesc prezenta cerere sunt coreste și reale.
De asemenea, mă angajez să prezint OSD, la solicitarea acestuia, documentele în original.
Data: Solicitant:
……………. …………………….