CĂTRE,

CĂTRE,

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE GIURGIU

CERERE PENTRU UTILIZAREA UNUI CERTIFICAT DIGITAL CALIFICAT

A. DATE DE IDENTIFICARE ALE FURNIZORULUI

Cod de identificare fiscală

Denumire

Număr contract cu CAS GR

Adresa

B. DATE DE IDENTIFICARE ALE PERSOANEI PENTRU CARE S-A ELIBERAT CERTIFICATUL DIGITAL

Nume*

Prenume*

CNP*

Adresă e-mail*

Număr Serial Certificat Digital (Serial Number)**

Certificat Digital valabil de la data

Certificat Digital valabil pana la data

Autoritate de Certificare Emitentă

Doresc generarea cheii de licență pentru activarea aplicației de date online.

* Se vor completa datele identic cu cele înscrise în certificatul digital.

** Se completează numărul serial al Certificatului Digital ffără spaţii ,”-“ ,“:” , dacă nu reuşiţi să identificaţi numărul serial al certificatului calificat vă rugăm să luaţi legătura cu autoritatea de certificare care v-a eliberat certificatul.

Sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar că datele înscrise în acest formular sunt

corecte şi complete.

Data

Nume Prenume Funcția

Semnătura