Formular de anunț al evenimentului asigurat
Formular de anunț al evenimentului asigurat
Invaliditate din orice cauză – Asigurare de grup cu acoperire extinsă
1 Date de identificare
Nume și prenume
Asigurat
Telefon
A
B
C
D
Adresa de e-mail CNP Asigurat
Categoria ocupațională
Număr contract de grup
Nume Contractant
Pentru virarea eventualei indemnizații de asigurare, vă rugăm să completați detaliile bancare ale asiguratului, confirmate prin aplicarea semnăturii sale pe acest formular.
Cont IBAN Banca Sucursala
*În cazul plăţii în cont de terţ vă rugăm ataşaţi o copie CI a terţei persoane şi precizaţi motivul pentru care se
doreşte plata în cont de terţ.
2 Date despre afecțiune |
| ||||||||||
Data încadrării în grad de invaliditate* | Data revizuirii capacității de muncă | ||||||||||
Gradul invalidității | Gradul 1 | Gradul 2 | |||||||||
Cauza afecțiunii/ Accident Îmbolnăvire afecțiunilor care a/au
condus la încadrarea în grad de invaliditate
*Data Deciziei Comisiei de Expertiză a Capacității de Muncă
3 Secțiunea A (se va completa numai în cazul unui eveniment asigurat cauzat de un accident)
Data producerii accidentului
Tipul accidentului accident rutier accident casnic agresiuni
accident în timpul muncii sport-hobby alt accident
Au fost organele de Poliție implicate în investigarea evenimentului? Da Nu
Vă rugăm descrieţi circumstanțele producerii accidentului pe o foaie A4 atașată.
NN Asigurări de Viață S.A.
Str. Xxxxxxxx Xxxxx nr. 1-5, T x00 00 0000 xxx.xx.xx
Sector 5, 050552 București, România T x00 00 000 00 00
F + 00 00 000 00 00
Înregistrat ca operator de date cu caracter personal cu numărul 160; Registrul Comerțului: J40/475/1997; Cod Unic de Înregistrare: 9100488; Societate autorizată de Autoritatea de Supraveghere Financiară, cod RA-012/10.04.2003; Cod LEI: 549300GK7Z9RSNNVFB27; Capital social subscris și vărsat la 11.01.2016: 113.991.626 lei
4 Secțiunea B (se va completa indiferent dacă invaliditatea a survenit din boală sau accident)
Data apariţiei primelor acuze/simptome
Vă rugăm descrieţi evoluția afecțiunilor care au condus la apariția invalidității pe o foaie A4 atașată.
5 Secțiunea B
Vă rugăm atașați următoarele documente în vederea evaluării evenimentului asigurat:
1. Decizia Comisiei de Expertiză a Capacității de Muncă, privind încadrarea în grad de invaliditate – original sau copie legalizată.
2. Documentarul medical pe baza căruia ați fost încadrat în grad de invaliditate.
3. Documente privind istoricul afecțiunilor care au condus la ivirea invalidității (bilete de externare, consulturi, investigații paraclinice).
4. Copia fișei de consultații de la medicul de familie – numerotată, semnată și parafată în original, pentru conformitate.
5. Dovada plății scadenței anterioare datei încadrării în grad de invaliditate.
6. În cazul unui accident rutier sau dacă au fost implicate organele Poliției – rezultatul final al anchetei Poliției și valoarea alcoolemiei.
7. Copia semnată a actului dumneavoastră de identitate.
În funcţie de informaţiile cuprinse în aceste documente este posibil să solicităm ulterior şi alte documente
necesare evaluării, în conformitate cu prevederile Condiţiilor Contractuale: copia foii/foilor de observaţie/referat medical întocmit de către medicul curant/referat medical întocmit de către medicul de familie/alte documente emise de către autorităţile legale în funcţie de natura evenimentului asigurat.
Documentele ataşate de către dumneavoastră vor fi analizate în cadrul Departamentului Evenimente Asigurate al NN Asigurări de Viaţă S.A. Aceste documente ne vor ajuta să determinăm întinderea obligaţiei de plată în funcţie de Condiţiile Contractuale ale contractului dumneavoastră. Documentele originale vă vor fi returnate după evaluarea evenimentului.
6 Prelucrarea datelor cu caracter personal Prelucrare date personale în scop contractual
NN Asigurări de Viață S.A. prelucrează datele cu caracter personal declarate, în scopul desfășurării contractului de
asigurare. Pentru a facilita desfășurarea activităților aflate în legătură cu contractul de asigurare, NN Asigurări de Viață S.A. poate transfera aceste date către partenerii sau împuterniciții săi.
În scop contractual, NN Asigurări de Viață poate transfera aceste date în Olanda în scopul prevenirii fraudelor, în Polonia ca urmare a transferului sistemului informatic de prelucrare și procesare a datelor referitoare la
operațiunile de asigurări, în Germania/Irlanda/Polonia (produse individuale) și Olanda/Polonia (produse de grup) în scopul reasigurării, în Olanda/Irlanda în scop de analiză şi raportare internă și în SUA în vederea transmiterii de
chestionare care au drept scop îmbunătățirea serviciilor furnizate de NN.
Dacă nu sunteți de acord cu prelucrarea datelor conform celor indicate mai sus, vom fi în imposibilitatea de a vă oferi serviciile noastre.
Prelucrare date personale în scop de marketing direct
Prin exprimarea acordului de mai jos înseamnă că, în mod expres și neechivoc, ați agreat ca NN Asigurări de Viață
S.A. și/sau partenerii săi să prelucreze în scop de marketing direct, inclusiv prin mijloace automate, datele dumneavoastră cu caracter personal: nume, prenume, data nașterii, adresa – localitate, județ/sector, stradă, număr, bloc, scara, apartament, adresă e-mail, telefon acasă, telefon serviciu, telefon mobil, date despre familie, date contractuale (precum frecvența plății).
Pentru îndeplinirea scopului de marketing direct, NN Asigurări de Viață (prin departamentele specializate) selectează și analizează una sau mai multe dintre datele cu caracter personal menționate anterior. În afara de acestea, mai pot fi utilizate: CNP, statut marital, ocupație, domeniul ocupației, contribuție la fondul de pensie și/sau venit, angajator, cu mențiunea că nu este utilizat concomitent întregul set de date.
Prelucrarea de către parteneri în scop de marketing direct: Una sau mai multe dintre datele menționate pot fi comunicate partenerilor NN. Transmiterea CNP-ului și utilizarea acestuia de către parteneri se efectuează în mod exclusiv pentru selecție, intersecție și analiză, nefiind asociat cu alte date de contact. Lista partenerilor NN
Asigurări de Viață S.A. este publicată pe xxx.xx.xx.
În cazul în care intervin actualizări ale datelor transmise, consimțământul rămâne în vigoare până la notificarea NN Asigurări de Viață S.A. în sens contrar din partea dumneavoastră.
Cunosc drepturile acordate de Legea nr. 677/2001 și Legea nr. 506/2004, inclusiv dreptul de acces, de intervenție și de opoziție și faptul că pot să le exercit printr-o cerere scrisă, semnată și datată, transmisă la sediul societății.
Da, sunt de acord Nu, nu sunt de acord
Societatea NN Asigurări de Viață S.A. este înregistrată în registrul de evidență a prelucrărilor de date cu caracter personal cu numărul 160.
Data semnării formularului Semnătura Asiguratului
Persoana de contact Număr telefon