FORMULARE
FORMULARE
Autoritatea contractantă - Inspectoratul pentru Situații de Urgență ”BANAT” al județului Timiș
Proiectant ________________
Executant ________________
Diriginte de șantier ________________
Obiectiv de investiții: „Reabilitare energetică și modernizare Sediu Detașamentul 2 Pompieri Timișoara”
Amplasament obiectiv de investiții: b-dul. 16 Decembrie 1989, nr. 48, mun. Timișoara, jud. Timiș
TABEL CU INDICATORII DE REZULTAT
Nr. crt. |
Rezultat proiect/Indicatori investiție |
Stadiu de realizare (nedemarat/în curs de realizare/realizat) |
Descrierea pe scurt a stadiului de realizare |
1. |
|
|
|
Formularul 1
SCRISOARE DE ÎNAINTARE
Către,
Inspectoratul pentru Situații de Urgență ”BANAT” al județului Timiș
În atenţia membrilor Comisiei de Evaluare
Subscrisa __________________________, cu sediul în __________________________ nr. ________, bl. ______, sc. ______, ap. ______, CUI ____________________, ca urmare a anunțului simplificat nr. ____________________ din data de __________, publicat în S.E.A.P. (S.I.C.A.P.) în vederea atribuirii contractului de achiziţie publică de ____________________, prin prezenta vă transmitem oferta noastră, precum şi următoarele documente:
1. oferta online semnată cu semnătură electronică extinsă;
2. documentele care însoţesc oferta online, semnate cu semnătură electronică extinsă.
În speranţa că, oferta noastră este corespunzătoare şi vă satisface toate cerinţele, vă asigurăm de întreaga noastră consideraţie.
Cu stimă,
Operator economic
____________________
(semnătură/ştampilă)
Data completării _____________
Formularul 2
INFORMAŢII GENERALE
OFERTANTUL ___________________________________
(denumirea societății comercială/numele)
Subsemnatul ___________________________________ (nume şi prenume în clar a persoanei autorizate), reprezentant împuternicit al ___________________________________ (denumirea/numele şi sediul/adresa candidatului/ofertantului), declar pe propria răspundere, sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, că datele prezentate mai jos sunt reale.
Denumirea/numele:
Abreviere:
Adresa:
Cod poştal:
Ţara:
Telefon:
fax:
telex:
e-mail:
7. Codul unic înregistrare:
8. Numărul de înregistrare:
9. Obiectul de activitate, pe domenii:
10. Contul de trezorerie:
11. Cota TVA: ___ %
Cu stimă,
Operator economic
____________________
(semnătură/ştampilă)
Data completării _____________
Formularul 3
DECLARAȚIE
privind conflictul de interese
Subsemnatul(a) ___________________________________, cu domiciliul în ________________, reprezentant legal/împuternicit (se alege forma corectă) al ___________________________________ (denumirea operatorului economic) cu sediul în _______________________________________, în calitate de ofertant/ofertant asociat/terț susținător al ofertantului/subcontractant (se alege forma corectă), la achiziția directă pentru atribuirea contractului de achiziție publică având ca obiect achiziţionarea serviciului de supraveghere a lucrărilor prin diriginte de șantier pentru execuția lucrărilor aferente obiectivului de investiții: ” Reabilitare energetică și modernizare Sediu Detașamentul 2 Pompieri Timișoara”., codul C.P.V. ________________, organizată de Inspectoratul pentru Situații de Urgență ”BANAT” al județului Timiș la data de ________ (zi/luna/an), declar pe proprie răspundere sub sancțiunea excluderii din procedură și a sancțiunilor aplicate faptei de fals în acte publice, că _____________________________ (denumirea operatorului economic) nu se află, în situațiile prevăzute de art. 59 din Legea nr.98/2016 privind achizițiile publice.
Menționez că ____________________ în calitate de ________ ofertant individual/ofertant asociat/candidat/subcontractant propus/terţ susţinător (se alege forma corectă) nu are are drept membri în cadrul consiliului de administraţie/organului de conducere sau de supervizare şi nici acţionari ori asociaţi semnificativi persoane care sunt soţ/soţie, rudă sau afin până la gradul al doilea inclusiv ori care se află în relaţii comerciale cu persoane cu funcţii de decizie în cadrul autorităţii contractante sau al furnizorului de servicii de achiziţie implicat în procedura de atribuire.
De asemenea societatea nu a nominalizat printre principalele persoane desemnate pentru executarea contractului persoane care sunt soţ/soţie, rudă sau afin până la gradul al doilea inclusiv ori care se află în relaţii comerciale cu persoane cu funcţii de decizie în cadrul autorităţii contractante sau al furnizorului de servicii de achiziţie implicat în procedura de atribuire.
NOTĂ: prin acționar sau asociat semnificativ se înțelege persoana care exercită drepturi aferente unor acțiuni care, cumulate, reprezintă cel puțin 10% din capitalul social sau îi conferă deținătorului cel puțin 10% din totalul drepturilor de vot în adunarea generală.
Persoanele ce dețin funcții de decizie în cadrul autorității contractante referitor la această procedură de achiziție sunt:
- General de brigadă XXXXX Xxxxxx Xxxxxx;
- Colonel XXXXXXXX Xxxxxxxx;
- Colonel XXXXXXXXXX Xxxxxx Xxxxxxxx;
- Colonel XXXXXXXXX Xxx;
- Locotenent colonel XXXX Xxxxxx Xxxxxxxx.
Subsemnatul(a) __________________ declar că informațiile furnizate sunt complete și corecte în fiecare detaliu și înțeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării și confirmării declarațiilor, orice documente doveditoare de care dispunem.
Înțeleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încalcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.
Cu stimă,
Operator economic
____________________
(semnătură/ştampilă)
Data completării _____________
Formularul 4
OFERTANTUL ___________________________________
(denumirea societății comercială/numele)
DECLARAȚIE PRIVIND OBLIGAȚIILE RELEVANTE DIN DOMENIUL
MEDIULUI, SOCIAL ȘI AL RELAȚIILOR DE MUNCĂ
Subsemnatul ____________________________________, reprezentant/împuternicit al ___________________________________ (denumirea ofertantului) declar pe propria răspundere ca pe parcursul îndeplinirii contractului, să respectăm obligațiile relevante din domeniile mediului, social și al relațiilor de muncă care sunt în vigoare la nivelul Uniunii Europene, legislația națională, prin acorduri colective sau prin tratatele, convențiile și acordurile internaționale în aceste domenii și care trebuie respectate pe parcursul îndeplinirii contractului de achiziție publică.
De asemenea, declar pe propria răspundere că la elaborarea ofertei am ținut cont de obligațiile relevante din domeniile mediului, social și al relațiilor de muncă care sunt în vigoare la nivelul Uniunii Europene, legislației naționale, prin acorduri colective sau prin tratatele, convențiile și acordurile internaționale în aceste domenii și care trebuie respectate pe parcursul îndeplinirii contractului de achiziție publică și am inclus în prețul de ofertă costul pentru îndeplinirea acestor obligatii.
Cu stimă,
Operator economic
____________________
(semnătură/ştampilă)
Data completării _____________
Formularul 5
OFERTANTUL ___________________________________
(denumirea societății comercială/numele)
DECLARAŢIE PRIVIND CONFIDENŢIALITATEA OFERTEI
Cu privire la procedura de atribuire a contractului de achiziţie publică ______________________________________ organizată de Inspectoratul pentru Situații de Urgență ”BANAT” al județului Timiș, cu termen de depunere a ofertelor la data de ________________ conform anunţului de participare nr.______________ din data de ___________, declarăm următoarele:
Subscrisa ________________________ (denumirea societății comercială/numele), cu sediul în ___________________ având calitatea de _______________________, declar că informaţiile din:
- __________________;
- __________________;
- __________________,
Sunt confidenţiale, iar divulgarea acestora ar prejudicia interesele legitime ale susbscrisei şi ale partenerilor noştri, în ceea ce priveşte secretul comercial şi proprietatea intelectuală.
Cu stimă,
Operator economic
____________________
(semnătură/ştampilă)
Data completării _____________
Formularul 6
OFERTANTUL ___________________________________
(denumirea societății comercială/numele)
IMPUTERNICIRE GENERALĂ DE REPREZENTARE
Subscrisa _____________________________, cu sediul în ____________________________, înmatriculată la Registrul Comerţului sub nr. ___________, cod unic de înregistrare ________________, reprezentată legal prin ______________________, în calitate de ____________________, împuternicim prin prezenta pe ______________________, specimen de semnătură __________________, domiciliat în ___________________________________________, identificat cu B.I./C.I. seria ____ nr. _______ CNP ______________________, eliberat de _____________, la data de __________, având funcţia de ______________________, să ne reprezinte la achiziția publică directă aferentă serviciilor de supraveghere a lucrărilor prin diriginte de șantier pentru execuția lucrărilor aferente obiectivului de investiții: ” Reabilitare energetică și modernizare Sediu Detașamentul 2 Pompieri Timișoara”. organizată de Inspectoratul pentru Situații de Urgență ”BANAT” al județului Timiș în data de _______ ora____ în scopul atribuirii contractului.
În îndeplinirea mandatului său, împuternicitul va avea următoarele drepturi şi obligaţii:
să semneze toate actele şi documentele care rezultă de la subscrisa în legătură cu participarea la prezenta procedură;
să participe în numele subscrisei la procedură şi să semneze toate documentele rezultate pe parcursul şi/sau în urma desfăşurării procedurii;
să semneze răspunsurile la solicitările de clarificare formulate de către comisia de evaluare în timpul desfăşurării procedurii;
să depună în numele subscrisei contestaţiile cu privire la procedură;
să semneze contractul de achiziție publică.
Prin prezenta, împuternicitul nostru este pe deplin autorizat să angajeze răspunderea subscrisei cu privire la toate actele şi faptele ce decurg din participarea la procedură.
Notă: Împuternicirea va fi însoţită de o copie după un act de identitate al persoanei/persoanelor împuternicite (buletin de identitate, carte de identitate, paşaport).
Denumirea mandantului ________________________________________
Cu stimă,
Operator economic
____________________
(semnătură/ştampilă)
Data completării _____________
Formularul 7
ACORD DE ASOCIERE
Nr. _____________ din _____________
CAPITOLUL I - PĂRȚILE ACORDULUI
Art. 1 Prezentul acord se încheie între:
S.C. __________________, cu sediul în __________________, str. __________________, nr. ____ telefon __________________, fax __________________, înmatriculată la Registrul Comerţului din __________________, sub nr. . __________________, cod unic de înregistrare _______________, cont __________________, deschis la __________________, reprezentată de __________________, având funcţia de__________________, în calitate de ASOCIAT - LIDER DE ASOCIERE
şi
S.C. __________________, cu sediul în __________________, str. __________________, nr. ____ telefon __________________, fax __________________, înmatriculată la Registrul Comerţului din __________________, sub nr. . __________________, cod unic de înregistrare _______________, cont __________________, deschis la __________________, reprezentată de __________________, având funcţia de__________________, în calitate de ASOCIAT 1.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
S.C. __________________, cu sediul în __________________, str. __________________, nr. ____ telefon __________________, fax __________________, înmatriculată la Registrul Comerţului din __________________, sub nr. . __________________, cod unic de înregistrare _______________, cont __________________, deschis la __________________, reprezentată de __________________, având funcţia de__________________, în calitate de ASOCIAT X.
CAPITOLUL II - OBIECTUL ACORDULUI
Art. 2. Obiectul prezentului acord îl constituie asocierea în vederea participării cu ofertă comună la procedura de achiziție “ Reabilitare energetică și modernizare Sediu Detașamentul 2 Pompieri Timișoara”, conform Documentaţiei de Atribuire puse la dispoziţie de către Inspectoratul pentru Situații de Urgență ”BANAT” al județului Timiș.
CAPITOLUL III - TERMENUL ACORDULUI
Art. 3. Prezentul acord rămâne în vigoare până la expirarea duratei de valabilitate a contractului, respectiv până la stingerea tuturor datoriilor legate de acesta.
CAPITOLUL IV - ALTE CLAUZE
Art. 4. Partenerii convin ca liderul de asociere să fie__________________.
Contractul de achiziţie cu achizitorul va fi semnat de către liderul de asociere__________________, fiind desemnat ca reprezentant autorizat să primească instrucţiunile, precum și plata, pentru şi în numele oricăruia şi tuturor membrilor asocierii.
Art. 5. Părţile vor răspunde solidar şi nelimitat în fața Beneficiarului în ceea ce priveşte toate obligaţiile şi responsabilităţile decurgând din sau/în legătură cu Contractul.
Art. 6. În caz de adjudecare, asociaţii au convenit ca cotele de participare în cadrul asocierii vor fi următoarele:
__________________ % (în litere);
-------------------------------------------
__________________ % (în litere).
Art. 7. Asociaţii convin să se susţină ori de câte ori va fi nevoie pe tot parcursul realizării contractului, acordându-şi sprijin de natură tehnică, managerială sau/şi logistică ori de câte ori situaţia o cere.
Art. 8. Nici una dintre Parţi nu va fi îndreptăţită să vândă, cesioneze sau în orice altă modalitate să greveze sau să transmită cota sa sau parte din aceasta altfel decât prin efectul legii şi prin obţinerea consimţământului scris prealabil atât al celorlalte Parţi cât şi a Beneficiarului.
Art. 9. Prezentul acord se completează în ceea ce priveşte termenele şi condiţiile de prestare a serviciilor şi execuţie a lucrărilor, cu prevederile contractului ce se va încheia între _________________ (asociere) şi Beneficiar.
Art. 10 Repartizarea fizică, valorică și procentuală a contractului de achiziţie publică preluate de fiecare asociat pentru obiectivul supus achiziţiei: _____________________________.
Prezentul acord de asociere s-a încheiat astăzi _____________ în ______ exemplare.
LIDER ASOCIERE
(denumire operator economic)
_____________________
_____________________________
(Nume, prenume reprezentant imputernicit, semnătura/ștampila)
ASOCIAT 1
(denumire operator economic)
_____________________
_____________________________
(Nume, prenume reprezentant imputernicit, semnătura/ștampila)
-------------------------------------------------------------------
ASOCIAT X
(denumire operator economic)
_____________________
_____________________________
(Nume, prenume reprezentant imputernicit, semnătura/ștampila)
TERŢ SUSŢINĂTOR
(denumire operator economic)
_____________________
_____________________________
(Nume, prenume reprezentant, semnătura/ștampila)
Formularul 8
ANGAJAMENT FERM
privind susţinerea tehnică și profesională
a ofertantului/grupului de operatori economici
Către,
Inspectoratul pentru Situații de Urgență ”BANAT” al județului Timiș
Cu privire la procedura pentru atribuirea contractului Servicii de supraveghere a lucrărilor prin diriginte de șantier pentru execuția lucrărilor aferente obiectivului de investiții: ” Reabilitare energetică și modernizare Sediu Detașamentul 2 Pompieri Timișoara”, noi ____________________________________ (denumirea terţului susţinător tehnic şi profesional), având sediul înregistrat la ________________________ (adresa terţului susţinător tehnic şi profesional), ne obligăm, în mod ferm, necondiţionat şi irevocabil, să punem la dispoziţia ______________________ (denumirea ofertantului/grupului de operatori economici) toate resursele tehnice şi profesionale necesare pentru îndeplinirea integrală şi la termen a tuturor obligaţiilor asumate de acesta, conform ofertei prezentate şi contractului de achiziţie publică ce urmează a fi încheiat între ofertant şi autoritatea contractantă.
Acordarea susţinerii tehnice şi profesionale nu implică alte costuri pentru achizitor, cu excepţia celor care au fost incluse în propunerea financiară.
În acest sens, ne obligăm în mod ferm, necondiţionat şi irevocabil, să punem la dispoziţia ________________ (denumirea ofertantului) resursele tehnice şi/sau profesionale de ________________________ necesare pentru îndeplinirea integrală, reglementară şi la termen a contractului de achiziţie publică.
Noi, ________________________ (denumirea terţului susţinător tehnic şi profesional), declarăm că înţelegem să răspundem, în mod necondiţionat, faţă de autoritatea contractantă pentru neexecutarea oricărei obligaţii asumate de ________________________ (denumire ofertant), în baza contractului de achiziţie publică, şi pentru care ________________________ (denumire operatorul) a primit susţinerea tehnică şi profesională conform prezentului angajament, renunţând în acest sens, definitiv şi irevocabil, la invocarea beneficiului de diviziune sau discuţiune.
Noi, ________________________ (denumirea terţului susţinător tehnic şi profesional), declarăm ca înţelegem să renunţăm definitiv şi irevocabil la dreptul de a invoca orice excepţie de neexecutare, atât faţă de autoritatea contractantă, cât şi faţă de ________________________ (denumire ofertant), care ar putea conduce la neexecutarea, parţială sau totală, sau la executarea cu întârziere sau în mod necorespunzător a obligaţiilor asumate de noi prin prezentul angajament.
Noi, ________________________ (denumirea terţului susţinător tehnic şi profesional), declarăm că înţelegem să răspundem pentru prejudiciile cauzate autorităţii contractante ca urmare a nerespectării obligaţiilor prevăzute în angajament.
Prezentul reprezintă angajamentul nostru ferm încheiat în conformitate cu prevederile art. 182 din Legea nr. 98/2016, care dă dreptul autorităţii contractante de a solicita, în mod legitim, îndeplinirea de către noi a tuturor obligaţiilor care decurg din susţinerea tehnică şi profesională acordată ________________________ (denumirea ofertantului).
TERŢ SUSŢINĂTOR
(denumire operator economic)
_____________________
_____________________________
(Nume, prenume reprezentant, semnătura/ștampila)
Data __________________
Notă: În cazul în care ofertantul beneficiază de susținerea unuia sau mai multor terți susținători, capacitatea acestuia/acestora va fi cumulată, după caz, cu cea a ofertantului/candidatului pentru îndeplinirea cerinței.
Formularul 9
MODEL ACORD DE SUBCONTRACTARE
nr. ______/_________
La contractul de achiziție publică nr. ______/_________ încheiat între _______________________ privind execuția _________________ (denumire autoritate contractantă) la _________________________ (denumire contract)
1. Părți contractante:
Între,
S.C. ________________________ cu sediul în _____________________________ (adresa, tel., fax), reprezentată prin _____________ Director General și _______________________ Director Economic, denumită în cele ce urmează contractant general
și
S.C. ______________________________ cu sediul în _________________________ (adresa, tel., fax), reprezentată prin _____________ Director General și _________________________ Director Economic, denumită în cele ce urmează subcontractant.
2. Obiectul Contractului:
Art. 1. Părțile au convenit ca în cazul desemnării ofertei ca fiind câştigătoare la procedura de achiziţie publică organizată de __________să desfăşoare următoarele activităţi ce se vor subcontracta______________.
Art. 2. Valoarea serviciilor/lucrărilor ce se vor executa de subcontractantul _________________ este de___________ lei din valoarea totală a serviciilor/lucrărilor ofertate.
Art. 3. Contractantul general va plăti subcontractantului următoarele sume:
____ lunar, în termen de ______ (zile) de la primirea de către contractantul general a facturii întocmite de subcontractant, contravaloarea _________________ (lucrări, produse, servicii) executate în perioada respectivă.
Plata ________________ (lucrărilor, produselor, serviciilor) se va face în limita asigurării finanțării _________________ (lucrărilor, produselor, serviciilor) de către beneficiarul _____________ (denumire autoritate contractantă).
Art. 4. Durata de execuție a _______________(lucrărilor, produselor, serviciilor) este de ________ luni, în conformitate cu contractul, eșalonată conform graficului anexă la contract.
Art. 5. Durata garanției de buna execuție este de _____ luni și începe de la data semnării procesului verbal încheiat la terminarea _________________________(lucrărilor, produselor, serviciilor).
Art. 6. Contractantul general va preda subantreprenorului documentația completă și verificată cu dispozițiile legale.
3. Alte dispoziții:
Art. 7. Pentru nerespectarea termenului de finalizare a ____________ (lucrărilor, produselor, serviciilor) și neîncadrarea din vina subcontractantului, în durata de execuție angajată de contractantul general în fața beneficiarului, subcontractantul va plăti penalități de ____ % pe zi întârziere din valoarea ____________ (lucrărilor, produselor, serviciilor) nerealizată la termen.
Pentru nerespectarea termenelor de plata prevăzute la art. 3., contractantul general va plăti penalități de ____ % pe zi întârziere la suma datorată.
Art. 8. Subcontractantul se angajează față de contractant cu aceleași obligații și responsabilități pe care contractantul le are față de investitor conform contractului _________________ (denumire contract).
Art. 9. Neînțelegerile dintre părți se vor realiza pe cale amiabilă. Dacă acest lucru nu este posibil, litigiile se vor soluționa pe cale legală.
Prezentul contract s-a încheiat azi, ___/___/_____, în două exemplare, câte un exemplar pentru fiecare parte.
CONTRACTANT GENERAL SUBCONTRACTANT
____________ ____________
(semnătură autorizată) (semnătură autorizată)
Note:
Prezentul acord constituie un model orientativ şi se va completa în funcţie de cerinţele specifice ale obiectului contractului/contractelor.
În cazul în care oferta va fi declarată câștigătoare, se va încheia un contract de subcontractare în aceleaşi condiţii în care contractorul a semnat contractul cu autoritatea contractantă.
Este interzisă subcontractarea totală a contractului.
Formularul 10
DECLARAŢIE PRIVIND ELIGIBILITATEA
Subsemnatul ____________ (numele complet), reprezentant împuternicit al ____________ (denumirea/numele şi sediul/adresa operatorului economic), declar pe propria răspundere, sub sancţiunea excluderii din procedură şi sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, că nu mă aflu în situaţia prevăzută la art. 164, art. 165 și art.167 din Legea nr.98 /2016 privind achizițiile publice, respectiv nu a fost condamnat prin hotărâre definitivă a unei instanţe judecătoreşti, pentru comiterea uneia dintre următoarele infracţiuni:
a) constituirea unui grup infracţional organizat, prevăzută de art. 367 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;
b) infracţiuni de corupţie, prevăzute de art. 289 - 294 din Legea nr. 286/2009, cu modificările şi completările ulterioare, şi infracţiuni asimilate infracţiunilor de corupţie prevăzute de art. 10 - 13 din Legea nr. 78/2000 pentru prevenirea, descoperirea şi sancţionarea faptelor de corupţie, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;
c) infracţiuni împotriva intereselor financiare ale Uniunii Europene, prevăzute de art. 18^1 - 18^5 din Legea nr. 78/2000, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;
d) acte de terorism, prevăzute de art. 32 - 35 şi art. 37 - 38 din Legea nr. 535/2004 privind prevenirea şi combaterea terorismului, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;
e) spălarea banilor, prevăzută de art. 29 din Legea nr. 656/2002 pentru prevenirea şi sancţionarea spălării banilor, precum şi pentru instituirea unor măsuri de prevenire şi combatere a finanţării terorismului, republicată, cu modificările ulterioare, sau finanţarea terorismului, prevăzută de art. 36 din Legea nr. 535/2004, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;
f) traficul şi exploatarea persoanelor vulnerabile, prevăzute de art. 209 - 217 din Legea nr. 286/2009, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;
g) fraudă, în sensul articolului 1 din Convenţia privind protejarea intereselor financiare ale Comunităţilor Europene din 27 noiembrie 1995.
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, orice documente doveditoare de care dispun.
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie, societate comercială, bancă, alte persoane juridice să furnizeze informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai autorităţii contractante, Inspectoratul pentru Situații de Urgență ”BANAT” al județului Timiș, cu sediul în mun. Timișoara, str. Înfrățirii, nr. 13, jud. Timiș, cu privire la orice aspect tehnic şi financiar în legătură cu activitatea noastră.
Prezenta declaraţie este valabilă până la data de: ____________ (se precizează data expirării perioadei de valabilitate a ofertei).
Cu stimă,
Operator economic
____________________
(semnătură/ştampilă)
Data completării _____________
Notă: Acest formular se va completa de către toţi operatorii economici participanţi la procedura de atribuire, indiferent dacă sunt ofertant/ ofertant asociat/ terț susținător.