Contract

2 0 1 5

CERERE PRIVIND DESTINAŢIA SUMEI REPREZENTÂND PÂNĂ LA 2% DIN IMPOZITUL ANUAL PE VENITURILE DIN SALARII ŞI ASIMILATE SALARIILOR

230

D230_A1.0.0 / 21.01.2016

Suma plătită (lei)

Contract nr. / data

Documente de plată nr./data

I. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI

Iniţiala

Anul

(suma de control)

0

Nume

tatălui Prenume Cod numeric personal/Număr de identificare fiscală

Strada Număr Bloc Scara Etaj Ap.

E-mail

Judeţ / Sector Localitate Cod poştal Telefon Fax

II. DESTINAŢIA SUMEI REPREZENTÂND PANA LA 2% DIN IMPOZITUL ANUAL, POTRIVIT ART.57 ALIN.(4) DIN LEGEA NR.571/2003

1 Bursa privata

2. Sustinerea unei entitati nonprofit/ unitati de cult

Suma (lei)

Cont bancar (IBAN) Denumire entitate nonprofit/unitate de cult

ASOCIATIA MUSCELMED

R O 9 3 R O I N 9 2 1 6 0 0 1 0 6 3 1 9 R O 0 2

Cod de identificare fiscală entitate nonprofit/unitate de cult

2 9 0 7 1 1 0 7

III. DATE DE IDENTIFICARE A IMPUTERNICITULUI

Nume, prenume / Denumire Cod de identificare fiscală

Judeţ/Sector

Localitate

Strada

Număr

Bloc

Scara

Ap.

Cod poştal

Telefon

Fax

E-mail

Sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar că datele înscrise în acest formular sunt corecte şi complete.

Semnătură electronică

Semnătura contribuabil ............................................................................

Semnătura împuternicit ............................................................................

Loc rezervat organului fiscal Nr inregistrare:

Data :

Număr de operator de date cu caracter personal 759 Cod 14.13.04.13