Formular de anunț al evenimentului asigurat

Formular de anunț al evenimentului asigurat

Deces din orice cauză – Asigurare de grup cu acoperire extinsă

Formularul va fi completat de persoana care deține cele mai multe informații referitoare la Asigurat și evenimentul survenit în cazul acestuia.

1 Date de identificare

Nume și prenume

Asigurat

(se va trece numele persoanei care a suferit evenimentul asigurat)

CNP Asigurat

A

B

C

D

Categoria ocupațională

Număr contract de grup

Nume Contractant

2 Secțiunea A

Data producerii Data producerii

accidentului decesului

Decesul a fost accident rutier agresiune suicid altă cauză determinat de accident în timpul muncii boală accident casnic

În cazul în care decesul a fost determinat de un accident vă rugăm să completați secțiunea B. 3 Secțiunea B

Vă rugăm descrieţi circumstanţele producerii accidentului (dacă spațiul de mai jos este insuficient, vă rugăm atașați o foaie A4).

4 Secțiunea C

Vă rugăm atașați următoarele documente în vederea evaluării evenimentului asigurat:

1. Certificatul de deces - copie legalizată;

2. Certificatul medical constatator al decesului - copie legalizată;

3. Copia cărții de muncă sau a contractului individual de muncă cu viza Inspectoratului Teritorial de Muncă (numai pentru asigurările nenominale);

4. În cazul unui accident rutier, vă rugăm ataşaţi și rezultatul final al Anchetei Poliţiei şi valoarea alcoolemiei. Valoarea alcoolemiei este necesară doar în cazul în care asiguratul a fost șofer la momentul accidentului.

5. În cazul unui accident de muncă, vă rugăm ataşaţi formularul de înregistrare a accidentului de muncă la Inspectoratul Teritorial de Muncă.

În funcţie de informaţiile cuprinse în aceste documente este posibil să solicităm ulterior şi alte documente necesare evaluării, în conformitate cu prevederile Condiţiilor Contractuale: copia foii/foilor de observaţie/referat medical întocmit de către medicul curant/copia fişei personale de consultaţii de la medicul de familie/referat medical întocmit de către medicul de familie/alte documente emise de către autorităţile legale în funcţie de natura evenimentului asigurat.

NN Asigurări de Viață S.A.

Str. Xxxxxxxx Xxxxx nr. 1-5, T x00 00 0000 xxx.xx.xx

Sector 5, 050552 București, România T x00 00 000 00 00

F + 00 00 000 00 00

xxxxxxxxx@xx.xx xxxxxx@xx.xx

Înregistrat ca operator de date cu caracter personal cu numărul 160; Registrul Comerțului: J40/475/1997; Cod Unic de Înregistrare: 9100488; Societate autorizată de Autoritatea de Supraveghere Financiară, cod RA-012/10.04.2003; Cod LEI: 549300GK7Z9RSNNVFB27; Capital social subscris și vărsat la 04.11.2021: 59.591.626 lei

Documentele ataşate de către dumneavoastră vor fi analizate în cadrul Departamentului Evenimente Asigurate al NN Asigurări de Viaţă S.A. Aceste documente ne vor ajuta să determinăm întinderea obligaţiei de plată în funcţie de Condiţiile Contractuale ale contractului dumneavoastră. Documentele originale vă vor fi returnate după evaluarea evenimentului.

Pentru orice informaţii suplimentare despre anunţ şi evaluarea evenimentului asigurat puteţi să ne contactaţi direct pe adresa de e-mail xxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xx.xx.

5 Prelucrarea datelor cu caracter personal

Prelucrare date personale în scop contractual, legal și în interes legitim

NN Asigurări de Viață S.A. prelucrează datele cu caracter personal declarate, în scopul desfășurării contractului de asigurare, inclusiv pentru crearea de profiluri, precum şi în scopul îndeplinirii unor obligaţii legale.

Temeiul prelucrării este constituit din contractul de asigurare, prevederile legale aplicabile şi interesul legitim al NN Asigurări de Viață.

Astfel, pentru a facilita desfășurarea activităților aflate în legătură cu contractul de asigurare şi în vederea îndeplinirii obligaţiilor legale, NN Asigurări de Viață S.A. comunică aceste date către autorităţi publice, operatori, terţi sau împuterniciții săi sau altor categorii de destinatari, aşa cum sunt menţionaţi pe xxx.xx.xx, în secţiunea Prelucrarea datelor.

În scop legal și contractual, NN Asigurări de Viață poate transfera aceste date în Uniunea Europeană pentru prevenirea fraudelor, ca urmare a transferului sistemului informatic de prelucrare și procesare a datelor referitoare la operațiunile de asigurări, reasigurare, analiză şi raportare internă și în SUA în vederea transmiterii de chestionare care au drept scop îmbunătățirea serviciilor furnizate de NN (partenerul selectat în acest sens aderând la principiile Privacy Shields). Vă rugăm consultaţi secţiunea Prelucrarea datelor de pe xxx.xx.xx pentru detalii. În cazul în care apar modificări legate de transferul datelor, le regăsiţi în secţiunea menţionată anterior.

În baza interesului legitim, în cazul în care ați încheiat contracte/acte de aderare și cu altă entitate din Grupul NN, NN Asigurări de Viață va comunica modificarea datelor de identificare (nume şi prenume, număr şi serie CI, data eliberare şi expirare CI, adresa legală) către respectiva entitate, în vederea actualizării și prelucrării în scop contractual a unor date exacte.

Pentru a determina perioada pentru care vor fi prelucrate datele, luăm în calcul durata contractuală până la expirarea obligaţiilor contractuale şi termenele de arhivare.

Dacă nu sunteți de acord cu prelucrarea datelor conform celor indicate mai sus, vom fi în imposibilitatea de a vă

oferi serviciile noastre.

***

Prelucrare date personale în scop de marketing direct

Prin exprimarea acordului de mai jos înseamnă că, în mod expres și neechivoc, ați agreat ca NN Asigurări de Viață

S.A. și/sau partenerii săi să prelucreze în scop de marketing direct, inclusiv prin mijloace automate şi pentru crearea de profiluri, datele dumneavoastră cu caracter personal: nume, prenume, data nașterii, adresa – localitate, județ/sector, stradă, număr, bloc, scara, apartament, adresă e-mail, telefon acasă, telefon serviciu, telefon mobil, date despre familie, date contractuale (precum frecvența plății).

Pentru îndeplinirea scopului de marketing direct, NN Asigurări de Viață (prin departamentele specializate) selectează și analizează una sau mai multe dintre datele cu caracter personal menționate anterior. În afara de acestea, mai pot fi utilizate: CNP, statut marital, ocupație, domeniul ocupației, contribuție la fondul de pensie și/sau venit, angajator, cu mențiunea că nu este utilizat concomitent întregul set de date.

Prelucrarea de către parteneri în scop de marketing direct: Una sau mai multe dintre datele menționate pot fi comunicate partenerilor NN. Transmiterea CNP-ului și utilizarea acestuia de către parteneri se efectuează în mod exclusiv pentru selecție, intersecție și analiză, nefiind asociat cu alte date de contact. Lista partenerilor NN Asigurări de Viață S.A. este publicată pe xxx.xx.xx.

În cazul în care intervin actualizări ale datelor transmise, consimțământul rămâne în vigoare până la notificarea NN Asigurări de Viață S.A. în sens contrar din partea dumneavoastră.

Pentru a determina perioada pentru care vor fi prelucrate datele în scop de marketing direct, luăm în calcul durata contractuală până la expirarea obligaţiilor contractuale şi termenele de arhivare.

Consimţământul poate fi retras oricând, în mod gratuit, printr-o notificare adresată NN Asigurări de Viață S.A.

Da, sunt de acord Nu, nu sunt de acord

Formular anunț deces orice cauză – asigurare grup acoperire extinsă | 15.07.2019 Pagina 2 din 3

***

Pentru orice nemulţumire legată de prelucrarea datelor personale vă puteţi adresa Responsabilului pentru protecţia datelor la adresa xxx@xx.xx şi/sau Autorităţii Naționale de Supraveghere a Prelucrării Datelor cu Caracter Personal.

Cunosc drepturile acordate de Regulamentul general privind protecția datelor 679/2016, inclusiv dreptul de acces, rectificare, ştergere sau portabilitate a datelor, restricţionarea prelucrării și opoziție și faptul că pot să le exercit printr-o cerere scrisă, semnată și datată, transmisă la sediul societății la adresa specificată în prezentul document.

Societatea NN Asigurări de Viață S.A. este înregistrată în registrul de evidență a prelucrărilor de date cu caracter personal cu numărul 160, toate datele de contact fiind specificate în prezentul document.

6 Mențiuni

Pentru virarea eventualei indemnizații de asigurare sau în cazul în care nu există beneficiari desemnați vă rugăm să ne transmiteți Certificatul de moștenitor în copie legalizată, însoțit de copiile actelor de identitate ale persoanelor desemnate în certificat.

Atașați o foaie A4 cu detaliile bancare personale semnate de titulari, pentru fiecare dintre moștenitorii/beneficiarii desemnați.

Data completării Persoana de contact

Număr telefon

Formular anunț deces orice cauză – asigurare grup acoperire extinsă | 15.07.2019 Pagina 3 din 3