Contract
ACORD ÎNTRE REPUBLICA MOLDOVA ŞI REPUBLICA POLONĂ ÎN DOMENIUL ASIGURĂRILOR SOCIALE UMOWA MIĘDZY REPUBLIKĄ MOŁDAWII A RZECZĄPOSPOLITĄ POLSKĄ O UBEZPIECZENIU SPOŁECZNYM
SOLICITARE WNIOSEK
🞏 PENTRU PENSIE PENTRU 🞏 PENTRU PENSIE DE INVALIDITATE DIN MOLDOVA LIMITĂ DE VÎRSTĂ DIN MOLDOVA O MOŁDAWSKĄ RENTĘ Z TYTUŁU
O MOŁDAWSKĄ EMERYTURĘ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY
Solicitantul urmează să completeze secţiunea de la 1 la 5 cu litere de tipar utilizînd liniile punctate din boxe. Instituţia competentă din Polonia urmează să completeze secţiunea a 6-a a acestui formular.
Formularz w pkt od 1 do 5 wypełnia wnioskodawca drukowanymi literami wpisując tekst w miejscach wykropkowanych oraz zaznaczając krzyżykiem odpowiednią kratkę. Formularz w pkt 6 wypełnia instytucja polska.
1. | Informaţii referitoare la persoana asigurată/ Informacje dotyczące osoby ubezpieczonej |
1.1 Nume/ Nazwisko …………………………………………………………………………………………………….……................................ 1.2 Nume la naştere/ Nazwisko rodowe ……………………………………………………………………….......………….............................. 1.3 Prenume/ Imiona …………….……………………………………………………………………………………………………................... 1.4 Data naşterii/ Data urodzenia │ │ │ │ │ │ │ │ │ (1) Xxxxx naşterii/ Miejsce urodzenia .................................................................………......... 1.5 Numele tatălui/ Imię ojca ………….……. …………………………................................... 1.6 Sex/ Płeć 🞏 masculin /mężczyzna 🞏 feminin/ kobieta 1.7 Stare civilă/ Xxxx xxxxxxx 🞏 singur(ă)/wolny/a 🞏 căsătorit(ă)/żonaty/zamężna 🞏 divorţat(ă)/ rozwiedziony/a 1.8 Adresa curentă în Polonia/ Adres zamieszkania w Polsce ................................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 1.9 Ultima adresă de domiciliu din Moldova/ Ostatni adres zamieszkania w Mołdawii …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 1.10 Codul personal de asigurare socială din Moldova - Numărul personal de identificare / Indywidualny kod ubezpieczenia społecznego w Mołdawii (CPAS) ............................................................................................................................................................................................................................... 1.11 Numărul de identificare din Polonia(2)/ Numer identyfikacyjny w Polsce (2) ………………………………………………………….............. 1.12 Aplică pentru pensia de invaliditate cauzată de/ Ubiegam sie o rentę z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej: 🞏 boală obişnuită/ ogólnym stanem zdrowia 🞏 un accident de muncă sau o boală profesională wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową 1.13 Eu deja am îndeplinit o cerere pentru acordarea dreptului la pensie pentru limită de vîrstă sau de invaliditate la instituţia de asigurări sociale din Moldova/ Zgłaszałem/am poprzednio w mołdawskiej instytucji ubezpieczeniowej wniosek o emeryturę – rentę z tytułu niezdolności do pracy 🞏 da/ tak 🞏 nu/ nie Dacă da, rugăm să indicaţi/ Jeśli tak, podać: denumirea instituţiei/ nazwę instytucji …………………………………………………………...................................................................... adresa instituţiei/ adres instytucji …………………………………………………………............................................................................ numărul dosarului/ numer sprawy ……………………………………………………………………............................................................. | |
2. | Informaţii referitoare la perioadele de asigurare/ Informacje dotyczące przebiegu ubezpieczenia | ||||
În perioada/ W okresie | Rugăm să indicaţi în ordinea cronologică informaţiile referitoare la stagiul Dumneavoastră de la vîrsta de 15 ani: studii, activitate independentă, serviciul militar, şomajul, concediu pentru creşterea copilului Podać kolejno, co Pan/ i robił/ a od ukończenia 15 roku życia: studia, praca najemna, praca na własny rachunek, służba wojskowa, pozostawanie bez pracy, wychowywanie dzieci | Rugăm să indicaţi tipul activităţii profesionale sau a ocupaţiei Dokładnie określić rodzaj wykonywanego zawodu lub pracy | Ţara în care ocupaţia sau activitatea profesională a fost desfăşurată Państwo wykonywanej pracy | Rugăm să numiţi documentele anexate (3) Wymienić dołączone dowody (3) | |
De la/ od (Anul-luna-ziua) (rok–miesiąc–dzień) | Pînă la/ do (Anul-luna-ziua) (rok–miesiąc–dzień) | ||||
3. | Declaraţia solicitantului/ Oświadczenie wnioskodawcy |
3.1 În prezent beneficiez de pensie pentru limită de vîrstă din Moldova/ Pobieram mołdawską emeryturę 🞏 da/ tak 🞏 nu/ nie Dacă da, rugăm să indicaţi/ Jeśli tak, podać: denumirea instituţiei/ nazwę instytucji wypłacającej świadczenie ……………...........……........................................................................... adresa instituţiei/ adres instytucji ……………………………………………………………………............................................................... numărul dosarului/ numer świadczenia …………………................................................................................................................................ 3.2 În prezent beneficiez de pensie de invaliditate din Moldova / Pobieram mołdawską rentę z tytułu niezdolności do pracy: 🞏 da/ tak 🞏 nu/ nie Dacă da, rugăm să indicaţi/ Jeśli tak, podać: 🞏 pensia de invaliditate cauzată de boală obişnuită/ renta z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej ogólnym stanem zdrowia 🞏 pensia de invaliditate cauzată de un accident de muncă sau o boală profesională/ renta z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową denumirea instituţiei/ nazwa instytucji wypłacającej świadczenie ……………...........……........................................................................... adresa instituţiei/ adres instytucji ……………………………………………………………………................................................................ numărul dosarului/ numer świadczenia …………………................................................................................................................................. | |
4. | Referinţe bancare/ Identyfikacja bankowa |
Rog ca plăţile să fie efectuate prin intermediul acestei bănci/ Należności z tytułu przysługującej emerytury–xxxxx proszę przekazywać na xxxxxxxx xxxxxxx 4.1 Denumirea deplină a băncii/ Pełna nazwa banku ………………………………………………………………………………………………… 4.2 Adresa deplină a băncii/ Pełny adres banku ………………………………………………………………………………………………........ ………………………………………………………………………………………………...........................................………………………... 4.3 Codul de identificare (BIC/SWIFT)/Kod identyfikacyjny banku (BIC/SWIFT) ………………………………………………………................ 4.4 Numărul contului bancar (IBAN)/(4) Numer rachunku bankowego (IBAN)(4) ………………................................................................................ 4.5 Solicit transferul bancar al drepturilor ce mi se cuvin în/ Proszę o przelew bankowy w nastepującej walucie 🞏 EUR 🞏 USD 🞏 MDL 🞏 PLN | |
Anexez la această solicitare documente
Do wniosku dołączam dowodów
5. Sunt conştient de răspunderea penală pentru fals în declaraţii şi pot să confirm faptul că toate informaţiile conţinute în acest formular sunt adevărate/Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku podane zostały zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem
Data …….……………………………
Data
Semnătura solicitantului ....................................................................
Podpis wnioskodawcy
6. | Urmează a fi completat de către instituţia din Polonia/ Wypełnia instytucja polska |
6.1 Confirmăm că informaţiile cu caracter personal conţinute în acest formular sunt în concordanţă cu datele conţinute în documentaţia iniţială prezentată de solicitant/Potwierdzamy, że dane osobowe zawarte w tym formularzu są zgodne z danymi zawartymi w oryginalnych dokumentach przedłożonych przez wnioskodawcę 6.2 Data solicitării │ │ │ │ │ │ │ │ │ (1) Data złożenia wniosku 6.3 Ştampila 6.4 Data ………………………………….......................................... Pieczątka Data 6.5 Semnătura funcţionarului ........................................................... Podpis urzędnika | |
OBSERVAŢII / UWAGI
(1) Rugăm să indicaţi data în modul următor anul, xxxx, ziua: Ex:│2│0│1│2│0│1│0│1│. Datę należy wpisać podając rok, miesiąc, dzień np. │2│0│1│2│0│1│0│1│.
(2) Vă rugăm să indicaţi numărul de identificare al populaţiei PESEL sau, în cazul în care nu este acordat indicaţi, seria şi numărul actului de identitate sau a paşaportului/ Należy podać numer ewidencyjny PESEL, a w razie jego braku serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.
(3) Pentru acordarea dreptului la pensie pentru limită de vîrstă sau pensie de invaliditate, trebuie să fie prezentate următoarele documente (copiile certificatelor)/ W celu nabycia prawa do emerytury lub xxxxx, muszą być złożone następujące dokumenty (kopie dokumentów):
- actul de identitate al solicitantului/dowód tożsamości wnioskodawcy
- carnetul de muncă/książeczka pracy
- contractul de muncă/umowa o pracę
- certificatul ce confirmă perioada stagiului de cotizare (în cazul prestării activităţii prin cumul)/zaświadczenie potwierdzające długość okresów składkowych (w przypadku pracy w niepełnym wymiarze czasu)
- diploma de studii superioare la zi (după caz)/dyplom ukończenia studiów wyższych dziennych (jeśli dotyczy)
- livretul militar (după caz)/ zaświadczenie o przebiegu służby wojskowej (jeśli dotyczy)
- certificatul de căsătorie(după caz)/akt zawarcia małżeństwa (jeśli dotyczy)
- certificatul de naştere a copilului (după caz)/akt urodzenia dziecka (jeśli dotyczy)
- certificatul privind venitul asigurat în perioada din 1984 pînă la 1998 (original)/zaświadczenie o dochodach gwarantowanych w okresie od roku 1984 do roku 1998 (oryginał)
- certificatul de reorganizare/redenumire a organizaţiilor/zaświadczenie o reorganizacji / zmianie nazwy organizacji
- certificatul de schimbare a numelui, prenumelui (după caz)/zaświadczenie o zmianie imienia, nazwiska (jeśli dotyczy)
- raportul medical (după caz)/raport medyczny (jeśli dotyczy).