Subiect: Cerere întocmire contract furnizare energie electrică consumator casnic
MET Romania Energy SA
Departamentului Vânzări
București, str. Aviator Popișteanu, nr. 00X, xxxxxxxx 0, xxxx 0, xxxxxx 0, clădirea Expo Business Park
Subiect: Cerere întocmire contract furnizare energie electrică consumator casnic
Subsemnatul , domiciliat în , identificat prin CI, serie/număr , având CNP , solicit încheierea unui contract de furnizare a energiei electrice, pentru perioada -
și aplicarea tarifului conform ofertei acceptate pentru urmatorele locuri de consum:
Nr. crt. | Adresă | Cod identificare loc consum (POD) | Nivel Tensiune | Contor integrat în SMI montat |
1 |
|
|
| DA ☐ / NU ☐ |
și vă comunic:
index autocitit la data solicitării încheierii contractului:
o energie activă POD : ;
o energie reactivă inductivă POD : ;
o energie reactivă capacitivă POD : ; sunt client neintreruptibil: DA ☐ / NU ☐;
sunt client vulnerabil: DA ☐ / NU ☐; sunt prosumator: DA ☐ / NU ☐;
fac parte dintr-o agregare*: DA ☐ / NU ☐;
*în cazul în care aţi bifat DA, se vor completa următoarele câmpuri:
o agregatorul este: Persoană fizică ☐ / Persoană juridică ☐;
o Nume: (pentru persoană fizică): ;
o Prenume: (pentru persoană fizică): ;
o CNP: (pentru persoană fizică): ;
o Denumire (pentru persoană juridică): ;
o CUI/J (pentru persoană juridică): ;
o Telefon fix: ;
o Telefon mobil: ;
o Fax: ;
o Email: ; datele bancare:
o cont bancar: ;
o denumire banca: ;
datele de contact ale titularului contractului:
o nume: ;
o telefon mobil: ;
o e-mail: ; modalitatea de transmitere a facturii: în format electronic pe adresa de e-mail a titularului/persoanei împuternicite;
* Daca optati pentru transmiterea facturii in format fizic la adresa de corespondenta este necesara o solicitare scrisa, care trebuie atasata prezentei.
modalitatea de facturare: o factură pentru toate locurile de consum și anexe separate;
* Daca optati pentru primirea a cate unei facturi pentru fiecare loc de consum este necesara o solicitare scrisa, care trebuie atasata prezentei.
copii ale următoarelor documente anexate prezentei:
o actului de identitate;
o actului de identitate și a procurii notariale pentru împuternicit (dacă este cazul);
o declaraţie pe propria răspundere a solicitantului:
- privind deţinerea unui drept locativ, cu precizarea calităţii sale (proprietar/coproprietar, unic moştenitor, comoştenitor, soţ, chiriaş, beneficiar rentă viageră, etc);
- privind faptul că nu există litigii locative cu privire la spaţiul pentru care se solicită încheierea contractului, iar în cazul în care se dovedeşte contrariul, exprimarea acordului pentru rezilierea contractului,
cu posibilitatea actualizării declaraţiei, dacă este cazul, atât prin mijloace de comunicare la distanţă, cât şi prin acord tacit;
o oferta acceptată semnată.
Prin prezenta,declar că acest act constituie acceptarea fermă și ma angajez în mod neîndoielnic și irevocabil în semnarea contractului de furnizare energie electrică în termenii și condițiile prezentate de furnizor prin oferta sa.
Prin prezenta, mandatez MET Romania Energy SA în vederea intermedierii relației cu operatorul zonal de distribuție și a transmiterii notificării de încetare către actualul furnizor de energie electrică.
Data:
Semnătura:
Datele cu caracter personal prevazute in prezentul formular vor fi utilizate in conformitate cu Legea nr. 190/2018 privind măsuri de punere în aplicare a Regulamentului (UE) 2016/679 al Parlamentului European şi al Consiliului din 27 aprilie 2016 privind protecţia persoanelor fizice în ceea ce priveşte prelucrarea datelor cu caracter personal şi privind libera circulaţie a acestor date şi de abrogare a Directivei 95/46/CE (Regulamentul general privind protecţia datelor).
Subiect: Declarație
Subsemnatul , cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul in declarații, declar pe propria răspundere că toate copiile documentelor prezentate la încheierea contractului de furnizare sunt conforme cu originalul iar in spațiul aferent contractului de furnizare energie electrică se desfășoară exclusiv activități casnice.
Data:
Semnătura: