ADEVERINŢĂ

ANEXA 22 C

Unitatea sanitară cu paturi .......................

Nr. Contract încheiat cu casa de asigurări de sănătate .....................

ADEVERINŢĂ

Nr. .......... / data ............

Se adevereşte prin prezenta că pacientul ................. (nume prenume) CNP .................... este internat începând cu data de ................. în secţia .........................

cu FOCG nr. .........

Prezenta s-a eliberat în vederea prescrierii de medicamente cu şi fără contribuţie personală în ambulatoriu pentru medicamentele şi materialele sanitare din programele naţionale de sănătate, precum şi pentru medicamentele aferente afecţiunilor cronice altele decât cele cuprinse în lista cu DCI-urile pe care a depus-o spitalul la contractare.

Semnătura, cod parafă medic curant

NOTĂ: se menţionează în foaia de observaţie clinică generală numărul şi data adeverinţei.

246