Program MOL pentru sănătatea copiilor ed. 2018 OPIS

	Program MOL pentru sănătatea copiilor ed. 2018 OPIS

Vă rugăm să marcați cu X în căsuțele din dreapta dacă ați anexat documentele obligatorii în formatul și ordinea specificată mai jos.

Formular de înscriere completat (punctele I-IV) în format WORD – pe USB stick

Formular de înscriere completat (punctele I-IV) – listat

Acordul cu spitalul sau cu instituția publică, valabilă pentru perioada decembrie 2018 – august 2019, obligatoriu doar în cazul proiectelor care se vor derula în colaborare cu o astfel de instituție – pe USB stick

Acordul cu spitalul sau cu instituția publică, valabilă pentru perioada decembrie 2018 – august 2019, obligatoriu doar în cazul proiectelor care se vor derula în colaborare cu o astfel de instituție – listat

CV-urile persoanelor care participă la conducerea și implementarea proiectului – pe USB stick

CV-urile persoanelor care participă la conducerea și implementarea proiectului – listat

Copia actului constitutiv pe care sunt marcate fragmentele care dovedesc că organizația este abilitată să implementeze proiecte de genul celui anunțat – listat sau pe USB stick

Copia statutului pe care sunt marcate fragmentele care dovedesc că organizația este abilitată să implementeze proiecte de genul celui anunțat – listat sau pe USB stick

Copia încheierii judecătorești referitoare la constituirea organizației și eventualelor acte adiționale – listat sau pe USB stick

Lista finanțatorilor în cazul în care organizația are și alți finanțatori – listat sau pe USB stick

Fotocopii sau materiale digitale ale unor apariții mass media referitoare la programele anterioare, rezultate profesionale. Vă rugăm, specificați organul media și data apariției! – listat sau pe USB stick

Nr. de înregistrare Va fi completat de Fundație

Program MOL pentru sănătatea copiilor

Formular de înscriere

De completat cu calculatorul sau cu scris de mână cu litere de tipar

Categoria solicitării Terapie prin artă  Terapie emoțională 

I. Organizația solicitantă
1. Datele solicitantului
Numele organizației:
Sediul:
Adresa completă de corespondență: (nume, cod poștal, localitate, str., nr., jud.)
Telefon:		Pagina web:
C.U.I. / C.I.F.:		Statutul juridic:
Nr. înregistrării judecătorești:		Data:

2. Datele persoanei de contact	Specificaţi datele de contact al persoanei care poate fi contactată pe tot parcursul programului
Nume:
Funcție:		Email:
Telefon:		Mobil:

3. Datele reprezentantului legal	Specificaţi datele de contact al persoanei care reprezintă oficial organizația, și are drept de semnătură
Nume:
Funcție:		Mobil:

4. Date bancare

Numele băncii:

Sucursala:

Codul IBAN al contului:

II. Datele proiectului
1. Tema proiectului	Specificaţi un titlu scurt care ajută la identificarea solicitării

2. Data	A se lua în considerare faptul că proiectul poate fi implementat în perioada decembrie 2018 – august 2019
Data începerii:	Ziua: luna: anul:	Data terminării:	Ziua: luna: anul:
3. Rezumatul succint al solicitării de finanțare		Evidențiați părțile proiectului pentru care solicitați finanțarea!

III. Date financiare
1. Buget: Venituri	Suma (lei)
Din surse proprii:
Alte surse, sponsorizări:
-
-
-
Suma solicitată:
Total:

2. Buget: Cheltuieli Bugetul detailat va fi trecut in anexa 3.2.
Tipul cheltuielilor	Suma (lei)
- Cheltuieli salariale, onorarii (Specificați în bugetul detailat suma aferentă unei ore de lucru, salariul de bază si taxele aferente!)
- Cheltuieli de transport și/sau de deplasare
- Cheltuieli de cazare (Să specificați în bugetul detailat: cheltuieli/zi/persoană)
- Cheltuieli de masă (Să specificați în bugetul detailat: cheltuieli/zi/persoană)
- Cheltuieli pentru materiale
- Cheltuieli de închiriere săli
- Alte tipuri de cheltuieli
- Cheltuieli de comunicare
- Alte cheltuieli
Total:

Am luat la cunoștință modul de derulare al concursului descris în anunțul programului.

Data:



Ștampila



Semnătura

IV. DESCRIEREA DETALIATĂ A PROIECTULUI

Cerem să detailați răspunsul la fiecare punct în ordinea numerotării.

Prezentarea detaliată să nu depășească 5 pagini!

1. PREZENTAREA ORGANIZAȚIEI SOLICITANTE

   1. Xxxxxx prezentare a condițiilor de înființare, a activității și al rezultatelor activității organizației solicitante

   2. Bugetul organizației solicitante în ultimi doi ani

   3. Xxxxxx descriere a proiectelor de terapie prin artă și/sau terapie emoțională; experiența în tehnicile, procedeele specifice implementate în ultimii doi ani, rezultatele obținute

2. DESCRIEREA DETALIATĂ A PROIECTULUI

   1. O scurtă prezentare profesională a proiectului

   2. Scopul proiectului

   3. Grupul țintă

• identificarea grupurilor de afecţiuni

• criterii de selecție în funcție de evaluarea nevoilor beneficiarilor

• componenţa pe vârste

• număr de participanţi

1. Justificarea necesităţii proiectului având în vedere necesitățile specifice ale grupului țintă

2. Condițiile organizatorice ale proiectului, parteneri (dacă sunt)

3. Locul de desfăşurare al proiectului, instrumente (condiţii materiale)

4. Planul de activități

5. Metode aplicate în cadrul proiectului

• scurta descriere a metodei (metodelor), prezentarea originalităţii şi/sau resurselor (pe cât posibil, cu referinţe)

• efectul scontat al metodei (metodelor) aplicate în cazul grupului țintă vizat, efectul suplimentar scontat ca urmare a implementării proiectului

9. Nivelul de pregătire profesională al conducătorilor proiectului și al persoanelor care implementează proiectul, specificarea aptitudinilor privitoare la metodele aplicate. (Rugăm ataşaţi în anexă și CV-ul profesional al persoanelor care lucrează cu grupul țintă.)

2.10. Rezultatele (cât mai concrete) scontate ale intervenției

2.11. Modul de evaluare al rezultatelor proiectului

• metode și instrumente de evaluare a eficienței intervenției

2.12. Sustenabilitatea proiectului și urmărirea evolutivă a grupului țintă

2.13. Planul de comunicare al proiectului

• anunţarea şi popularizarea proiectului

• comunicarea rezultatelor proiectului către publicul larg (posibilităţi de apariţii media) și comunicare profesională

3. PLANIFICARE FINANCIARĂ

   1. Justificarea necesităţii finanţării

   2. Bugetul detailat

La realizarea bugetului vă rugăm să specificaţi datele relevante din proiectul Dvs., precum şi detaliile aflate în tabelul de buget al formularului (de ex. în cazul onorariilor costurile pe oră, iar în cazul cheltuielilor de cazare şi masă, cheltuielile de tip zi/pers. etc.)!

Vă rugăm ca în cadrul planificării să luaţi în considerare faptul că după încheierea proiectului decontul se va face avându-se în vedere bugetul iniţial şi anexându-se copii ale facturilor aferente.

Dosarul va fi trimis prin poștă la adresa:

Fundația Pentru Comunitate

OP. 1 – CP. 390

400750 Cluj-Napoca, jud. Cluj

Pe plic să specificați: ”Program MOL pentru sănătatea copiilor”

Termen: 12 octombrie 2018 (data expedierii poştale)

Xxxxxxxx trimise după termenul limită de depunere vor fi returnate expeditorului fără a fi deschise.

Informaţii suplimentare pot fi solicitate la adresa xxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xx

sau prin telefon: 0000-000000, 0000-000000.

5