CERERE PENTRU ÎNCHEIERE CONTRACT DE FURNIZARE ENERGIE ELECTRICĂ
Premier Energy Furnizare SA Direcția Servicii Clienţi
CRC / Serviciul BO Nr……………………. /…………
CERERE PENTRU ÎNCHEIERE CONTRACT DE FURNIZARE ENERGIE ELECTRICĂ
CLIENȚI CASNICI (PERSOANE JURIDICE) AI FURNIZORULUI PREMIER ENERGY FURNIZARE (PIAȚA CONCURENȚIALĂ)
Subsemnatul(a) ............................................................................, având CNP , posesor CI
seria .................., nr. ..................................., cu domiciliul în localitatea ................................., str.
.............................................., nr. ......., bl......, sc.......,et........., ap.………, telefon ............................, e-mail
....................................................................., în calitatea de reprezentant/împuternicit, pentru pesoana juridică:
........................................................................................., Cod unic de înregistrare (CUI/CIF):
…………………………………………………………., înregistrată la Oficiul Național al Registrului Comerțului cu nr.……………………………………….………, având sediul social în localitatea....................................................................................,str. ......................................................................, nr........., bl ,
sc…....,et…....., ap..........., telefon .......................................,email: ............................................
Cont bancar IBAN…………………………………….……………………………..deschis la ,
solicit încheierea contractului de furnizare a energiei electrice pentru locul de consum situat în localitatea..........................................................., str. ........................................................, nr. ........., bl. ........, sc. ......., et ,
ap. ........, jud , unde se desfăşoară activităţi casnice.
Menționez că doresc să beneficiez de asigurarea serviciului de furnizare a energiei electrice în regim concurențial și am acceptat oferta furnizorului aferentă produsului:
………………………………………….......................................
Prin semnarea acestui document sunt de acord cu încheierea contractului conform ofertei acceptate, confirm că am luat cunoștință de prevederile și condițiile contractuale, sunt de acord cu acestea și mă angajez să îmi exercit drepturile și obligațiile conform acestora.
Date generale asupra locului de consum pentru care se solicită încheierea contractului de furnizare:
Tipul instalaţiei electrice:
nouă
existentă/preluată* de la ………………………………………………………………………………………………...
index contor …………………………. serie contor ……………………………………..
Date identificare loc consum :
POD : ………………………………………………………, cod loc consum : ………………………………...
Solicit să îmi comunicați facturile și orice alte înscrisuri/informații aferente încheierii și derulării contractului (notificări/preavize/informări) prin:
Prin Poștă sau curier la adresa: localitatea .............................................., str. .................................., nr , bl.
.........., sc. ..........,et. ........, ap. …………, jud. ………………………………………….
Electronic, la adresa de e-mail : ………………………………………………………………………………..
Sunt de acord ca în cazul în care sunt necesare informații suplimentare, completarea documentelor sau
retransmiterea acestora într-o formǎ lizibilǎ sǎ fiu contactat la adresa de email și/sau numǎrul de telefon menționate în prezenta cerere.
Acord privind accesarea datelor aferente locului/locurilor de consum
Îmi exprim în mod expres și explicit acordul pentru ca, înainte de încheierea contractului de furnizare a energiei electrice și pe parcursul derulării acestuia, Premier Energy Furnizare S.A. să acceseze baza de date a operatorului de distribuție, aferentă locului/locurilor de consum care fac obiectul contractului, privind informaţii ale consumului de energie electrică activă estimate, precum și orice alte informaţii necesare încheierii/derulării contractului, conform legislaţiei în vigoare,
Mandatez furnizorul Premier Energy Furnizare S.A, să solicite în numele și pe seamna mea și să primeasca de la Operatorul de distribuție, Certificatul de racordare pentru locul/locurile de consum care fac obiectul prezentei cereri.
Prin semnarea prezentului document mandatez furnizorul Premier Energy Furnizare S.A. să efectueze
pentru mine înregistrarea datelor și documentelor necesare în POSF, în conformitate cu prevederile legale aplicabile. Anexez prezentei, următoarele documente:
1. Act de identitate - copie.
2. Declarație pe propria răspundere;
3. Alte înscrisuri, după caz …………………………………………………………………………………………
Declar pe propria răspundere, cunoscând prevederile art. 326 Cod penal, privind falsul în declarații, următoarele:
1. Documentele anexate în copie sunt conforme cu originalele;
2. În imobilul care face obiectul locului de consum se desfăşoară numai activităţi casnice, iar energia electrică este utilizată numai pentru desfăşurarea activităţilor casnice.
Data, Semnătură client,