CERERE DE FINANȚARE
Anexa 2 – Formularul cererii de finanțare
A. Solicitantul: ………..
1. Solicitant
1. Denumirea entitatii .................. 2.Prescurtarea ......................................................................................... 3. Adresa: .................... 4. Certificat de identitate sportivă:............................................................. 5.Alte date de identificare: Telefon: ; Fax: ..................... E-mail: , Web: ............................
|
0.Xxxx bancare
1. Denumirea băncii: .................................................................................... 2. Numărul de cont: ...................................................................................... 3. Titular: .......................................................................................................... 4. Cod fiscal: ......................................................................................
|
3. Datele persoanei care are dreptul de a reprezenta solicitantul
1. Numele complet: ................................................................... 2. Telefon: .........................................; Fax: ..............................; E-mail: .................................................................................. |
4. Responsabilul de program (dacă este diferit de persoana de la pct. 3)
1. Numele complet: ................................................................... 2. Telefon: .........................................; Fax: ..............................; E-mail: .................................................................................. |
5. Descrierea activității, a resurselor și a obiectivelor solicitantului. Descriere a experienței în scrierea și managementul proiectelor
|
A. Date privind programul
6. Titlul/Denumirea programului: ..............................................................................
|
7. Rezumatul programului (max. 20 de rânduri), structurat astfel: - scopul și obiectivele - grupuri tință, benficiari - activitățile principale - rezultatele estimate |
8. Detalierea scopului și a obiectivelor programului (max. 10 rânduri)
|
9. Activități/acțiuni din cadrul programului: 9.1. 9.2. 9.3. .......... |
10.1. Locul desfășurării programului (se va specifica dacă programul se desfășoară în totalitate pe raza administrativ-teritorială) ...........
10.2. Locul/locurile de desfășurare a activităților/acțiunilor din cadrul programului 10.2.1. 10.2.2...............................
|
11. Durata programului: de la ..........................până la ............................. |
12. Participanți (numărul și structura) 12.1. 12.2.............. |
13. Justificarea programului – rezultate scontate
|
14. Echipa responsabilă în derularea programului ( numele și prenumele; funcția în cadrul entitatii; numărul de telefon): 14.1. Coordonator ................................................................................... 14.2. Responsabil financiar .............................................................. 14.3. Responsabil cu probleme tehnice .............................................. 14.4. Alți membri, după caz: .............................................................. |
15. Costurile estimate ale programului (se vor detalia pe acţiuni/activităţi, categorii de cheltuieli şi surse de finanţare), conform tabelului de mai jos:
Nr. |
Programul, proiectul, |
Valoarea totală |
din care |
|
crt. |
acţiunea/activitatea, categoriile de cheltuieli*) |
|
suma solicitată din fonduri publice |
venituri proprii ale structurii sportive (daca este cazul) |
I. 1. |
Programul Total: Proiectul |
|
|
|
1.1. |
Acţiunea/activitatea total: din care: |
|
|
|
1.2. |
Acţiunea/activitatea total: din care: |
|
|
|
1.3. |
Acţiunea/activitatea total: din care: |
|
|
|
1.4. |
Acţiunea/activitatea total: din care: |
|
|
|
1.5. |
Acţiunea/activitatea total: din care: |
|
|
|
Notă: Sumele vor fi exprimate în lei (XXX).
16. Resurse umane şi financiare ale entitatii, angrenate în realizarea acţiunilor/activităţilor din cadrul programului
1. Resurse umane
1.1. Număr de personal CAS (Contract Activitate Sportivă)/CIM (Contract Individual de Munca) - total: ...,
din care:
- antrenori: .................
- sportivi: ....................
- kinetoterapeuţi: .......
- maseuri: ....................
- doctori: .....................
- asistenţi medicali.....
- statisticieini: ............
- operatori video: ......
- alte persoane care participă la activitatea sportivă:...............
1.2. Număr de secţii pe ramură de sport: ..........
1.3. Număr de sportivi legitimaţi pe secţii: ............
2. Resurse financiare
2.1. Venituri proprii estimate a se realiza în anul curent - total: ... lei (RON), din care:
- donaţii, sponsorizări: ...........................lei (XXX)
- venituri din activităţi economice (prestări de servicii, închirieri, reclamă, publicitate etc.): .......................lei (XXX)
- cotizaţii, taxe, penalităţi etc.: ..................................lei (XXX)
- alte venituri: .....................................................lei (XXX)
Data:
Reprezentantul legal,
Numele şi prenumele:
Semnătura:
|
Coordonatorul de program,
Numele şi prenumele:
Semnătura:
|
Ștampila beneficiarului:
Anexa 3A – Bugetul de venituri și cheltuieli
BUGETUL DE VENITURI ŞI CHELTUIELI
Denumirea ..........................................................
Bugetul acţiunii/activităţii din cadrul programului…………………………………………………………………
Nr. Crt. |
Acţiunea/activitatea/ categoriile de cheltuieli |
Valoarea totală |
din care |
|
din fonduri publice |
din venituri proprii ale structurii sportive (daca este cazul) |
|||
1 |
Acțiunea/activitatea………………… total………………………………, din care a)1…………………………………… b)3…………………………………… exemplu: a) cazare:10 persoane x 50lei/zi x 5zile = 2500 lei |
|
|
|
2 |
Acțiunea/activitatea………………… total………………………………………, din care a)…………………………………… b)…………………………………… |
|
|
|
TOTAL |
|
|
|
Reprezentanți legali:
………………………………………………………………………………………………………………….
(numele, prenumele, funcţia, semnătura şi ştampila beneficiarului)
Anexa 3B – Bugetul narativ
Organizaţia/Persoana fizică......………………………………….............
Programul ............................ Perioada şi locul desfăşurării ...........................................................
1. CATEGORIA DE CHELTUIALĂ TRANSPORT
Justificați pe scurt necesitatea angajării cheltuielii în acord cu obiectivele și rezultatele preconizate:
|
Fundamentați cheltuiala conform următorului tabel
Nr crt |
Descriere |
Unitate de măsură |
Cantitate |
Preț unitar |
Valoare |
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
TOTAL |
|
CATEGORIA DE CHELTUIALĂ CAZARE
Justificați pe scurt necesitatea angajării cheltuielii în acord cu obiectivele și rezultatele preconizate:
|
Fundamentați cheltuiala conform următorului tabel
Nr crt |
Descriere |
Unitate de măsură |
Cantitate |
Preț unitar |
Valoare |
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
TOTAL |
|
CATEGORIA DE CHELTUIALĂ MASĂ
Justificați pe scurt necesitatea angajării cheltuielii în acord cu obiectivele și rezultatele preconizate:
|
Fundamentați cheltuiala conform următorului tabel
Nr crt |
Descriere |
Unitate de măsură |
Cantitate |
Preț unitar |
Valoare |
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
TOTAL |
|
CATEGORIA DE CHELTUIALĂ ALIMENTAȚIA DE EFORT
Justificați pe scurt necesitatea angajării cheltuielii în acord cu obiectivele și rezultatele preconizate:
|
Fundamentați cheltuiala conform următorului tabel
Nr crt |
Descriere |
Unitate de măsură |
Cantitate |
Preț unitar |
Valoare |
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
TOTAL |
|
CATEGORIA DE CHELTUIALĂ PLATĂ ARBITRI, MEDICI ȘI ALTE PERSOANE
Justificați pe scurt necesitatea angajării cheltuielii în acord cu obiectivele și rezultatele preconizate:
|
Fundamentați cheltuiala conform următorului tabel
Nr crt |
Descriere |
Unitate de măsură |
Cantitate |
Preț unitar |
Valoare |
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
TOTAL |
|
CATEGORIA DE CHELTUIALĂ ASIGURAREA PERSOANELOR, MATERIALELOR, A ECHIPAMENTULUI SPORTIV ȘI A ALTOR BUNURI
Justificați pe scurt necesitatea angajării cheltuielii în acord cu obiectivele și rezultatele preconizate:
|
Fundamentați cheltuiala conform următorului tabel
Nr crt |
Descriere |
Unitate de măsură |
Cantitate |
Preț unitar |
Valoare |
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
TOTAL |
|
CATEGORIA DE CHELTUIALĂ MATERIALE ȘI ECHIPAMENT SPORTIV
Justificați pe scurt necesitatea angajării cheltuielii în acord cu obiectivele și rezultatele preconizate:
|
Fundamentați cheltuiala conform următorului tabel
Nr crt |
Descriere |
Unitate de măsură |
Cantitate |
Preț unitar |
Valoare |
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
TOTAL |
|
CATEGORIA DE CHELTUIALĂ MEDICALE ȘI PENTRU CONTROL DOPING
Justificați pe scurt necesitatea angajării cheltuielii în acord cu obiectivele și rezultatele preconizate:
|
Fundamentați cheltuiala conform următorului tabel
Nr crt |
Descriere |
Unitate de măsură |
Cantitate |
Preț unitar |
Valoare |
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
TOTAL |
|
CATEGORIA DE CHELTUIALĂ PREMII, INDEMNIZAȚII, VENITURI CONTRACTUALE ALE PARTICIPANȚILOR LA ACTIVITATEA SPORTIVĂ, PRIME ȘI ALTE DREPTURI
Justificați pe scurt necesitatea angajării cheltuielii în acord cu obiectivele și rezultatele preconizate:
|
Fundamentați cheltuiala conform următorului tabel
Nr crt |
Descriere |
Unitate de măsură |
Cantitate |
Preț unitar |
Valoare |
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
TOTAL |
|
CATEGORIA DE CHELTUIALĂ ALTE CHELTUIELI (NOMINAL)
Justificați pe scurt necesitatea angajării cheltuielii în acord cu obiectivele și rezultatele preconizate:
|
Fundamentați cheltuiala conform următorului tabel
Nr crt |
Descriere |
Unitate de măsură |
Cantitate |
Preț unitar |
Valoare |
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
TOTAL |
|
Preşedintele organizaţiei Responsabilul financiar al organizaţiei
.............................. .................................
(numele, prenumele şi semnătura) (numele, prenumele şi semnătura)
Data ...................
Anexa 4 – Declarație de imparțialitate pentru solicitanți/beneficiari
DECLARAȚIA DE IMPARȚIALITATE
Reprezintă conflict de interese orice situaţie care îl împiedică pe beneficiar în orice moment să acţioneze în conformitate cu obiectivele autorităţii finanţatoare, precum şi situaţia în care executarea obiectivă şi imparţială a funcţiilor oricărei persoane implicate în implementarea programului poate fi compromisă din motive familiale, politice, economice sau orice alte interese comune cu o altă persoană.
Subsemnatul, ................................................. în calitate de (introduceți calitatea dvs.) ................................... al (introduceți denumirea entitatii ....................................................., în ceea ce priveşte implementarea programului sportiv, cunoscând prevederile art. 326 din Legea nr. 286/2009 privind Codul Penal cu privire la falsul în declarații, mă oblig să iau toate măsurile preventive necesare pentru a evita orice conflict de interese, aşa cum este acesta definit mai sus, şi, de asemenea, mă oblig să informez autoritatea finanţatoare despre orice situaţie ce generează sau ar putea genera un asemenea conflict.
Entitatea/Structura sportivă................
Reprezentant legal...............................
Semnătura,
............................
Data .......................
Anexa 5 – Declarație pe propria răspundere solicitant / beneficiar
DECLARAŢIE
Subsemnaţii, ............................., reprezentanţi legali ai structurii sportive ..............................., declarăm pe propria răspundere, cunoscând prevederile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declaraţii, că structura sportivă pe care o reprezentăm îndeplineşte condiţiile prevăzute de Ordinul ministrului tineretului şi sportului nr. 664/2018 privind finanţarea din fonduri publice a proiectelor sportive, respectiv:
a) este structură sportivă recunoscută în condiţiile legii;
b) a publicat, în extras, raportul de activitate şi situaţia financiară pe anul ........... în Monitorul Oficial al României, Partea a IV-a, nr. .............; a înregistrat raportul de activitate în Registrul naţional al persoanelor juridice fără scop patrimonial cu nr. ..........;
c) nu are obligaţii de plată exigibile şi nu este în litigiu cu instituţia finanţatoare;
d) nu are obligaţii de plată exigibile privind impozitele şi taxele către stat, precum şi contribuţiile către asigurările sociale de stat;
e) informaţiile furnizate instituţiei finanţatoare în vederea obţinerii finanţării sunt veridice;
f) nu se află în situaţia de nerespectare a dispoziţiilor statutare, a actelor constitutive şi a regulamentelor proprii;
g) nu face obiectul unei proceduri de dizolvare sau de lichidare şi nu se află în stare de dizolvare ori de lichidare, în conformitate cu prevederile legale în vigoare;
h) nu beneficiază de un alt contract de finanţare din fonduri publice pentru acelaşi program de la aceeaşi autoritate finanţatoare în cursul anului fiscal curent;
i) nu a beneficiat/a beneficiat în anul fiscal în curs de finanţare nerambursabilă de la instituţia .........................., în sumă de .......................... lei.
Data ............................
Reprezentanţi legali:
.................................................................
(numele, prenumele, funcţia, semnătura şi ştampila structurii sportive)
Anexa 6 - CURRICULUM VITAE
Se va completa modelul de CV Europass conform
xxxxx://xxxxxxxx.xxxxxxx.xxxxxx.xx/xxxxxxx/xx/xx/xxxxxx
Anexa 7 – Declarație pe propria răspundere privind achizițiile efectuate în cadrul programului sportiv
DECLARAŢIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE PRIVIND ACHIZITIILE EFECTUATE IN CADRUL PROGRAMULUI SPORTIV
Subsemnatul/a______________________________________, reprezentant/ă al Structurii_____________________________________,cu sediul în ____________________judeţ_____________,strada_________________________ nr._____bloc___scară___etaj___ap.___,telefon/mobil ________________________, declar pe proprie răspundere, cunoscând prevederile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că nu voi încheia contracte de lucrări/ servicii/ furnizare cu persoane fizice/ persoane juridice care sunt/ deţinute de soţ/sotie, rudă sau afin până la gradul al patrulea inclusiv ori care se află în relaţii comerciale.
Achizițiile se vor efectua în conformitate cu legislația incidentă în materia achizițiilor publice.
Data: Semnătura:
Anexa 8 – Declarație pe propria răspundere privind evitarea dublei finanțări
Subsemnatul/a, .............….....................………..., reprezentant legal al..................... în cadrul………………, născut/ă la............................., în ........………....…...., locul de reședință ....……................. str.............................................................................. județ …………............ telefon ....…….…….......... e-mail …………………cod poștal.............. deținător/deținătoare a cărții de identitate seria ..... nr. ...….…....... emisă de ......…………........... la .....……...., CNP ………………..….., declar pe propria răspundere, cunoscând prevederile art. 326 din Legea nr. 286/2009 privind Codul Penal, că sumele solicitate spre decont din finanțarea nerambursabilă acordată de la bugetul local al Municipiului Botoșani pentru programul sportiv........... nu au mai fost decontate din alte surse de finanțare.
Data :
Semnătura:
Ștampila:
Numele și funcția:
Notă: Această declarație se va anexa la fiecare raport intermediar/ final.
Anexa 9 – Formular pentru raportări intermediare și finale
Denumirea entitatii .................................
RAPORT DE EVALUARE intermediar/final
Contract de finanțare nr.................. încheiat la data ................................. aprobat prin Hotărârea Consiliului Local al Municipiului Botoșani nr...................................... din data de ............................
Autoritatea finanțatoare .UAT Municipiul Botoșani;
- adresă: xxx. Piata Revoluției, nr. 1;
- telefon/fax 0000 000 000 / 0000 000 000
- e-mail: xxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx
Data înaintării raportului .....................................
1. Denumirea programului ..................................................
2. Coordonatorul programului ..................................................
3. Perioada:..................................................
Data de început |
Data de sfârșit |
|
|
4. Locul de desfăurare ..............................................
5. Scopul programului ..................................................
6. Obiectivele programului
a. Obiective generale:
Obiectiv 1 |
|
Obiectiv 2 |
|
b. Obiective specifice:
Obiectiv 1 |
|
Obiectiv 2 |
|
7. Raport de activitate
a.Descrierea pe scurt a activităţilor desfăşurate până la data întocmirii raportului: (Descrierea nu va depăşi o pagina, vor fi pretezentate datele necesare unei evaluări de ansamblu a derulării programului şi a verificării realităţii prestaţiilor: beneficiari, ecouri de presă, colaborarea cu alţi parteneri etc.)
|
b. Realizarea activităților propuse:
(Au putut fi desfăşurate aceste activităţi în timpul planificat? DA/NU. Daca NU, propuneţi măsurile ce urmează a fi luate în continuare pentru realizarea tuturor activităţilor prevăzute în contractul de finanțare).
|
c. Rezultate obţinute şi rezultate aşteptate:
(Rezultatele obţinute şi rezultatele aşteptate vor fi consemnate în raport cu fiecare activitate desfăşurată, în concepte măsurabile, indicatori de eficienţă. Anexați documente relevante, după caz.)
|
8. Indicatori:
a. De eficienţă
b. Fizici/cantitativi
c. De rezultat
Indicatori |
Obiective |
Denumire indicator |
Măsura atinsă |
Indicatori de eficienţă (cost mediu, cost mediu/acţiune, cost mediu/participant, etc.) |
Obiectiv 1 |
|
|
Obiectiv 2 |
|||
Obiectiv 3 |
|||
Indicatori fizici (nr. de acţiuni, nr. de competiţii, nr. de sportivi, nr. de cupe/diplome/medalii, etc.) |
Obiectiv 1 |
|
|
Obiectiv 2 |
|||
Obiectiv 3 |
|||
Indicatori de rezultat (cifre, fapte, timp, servicii, nr. de persoane, etc.) |
Obiectiv 1 |
|
|
Obiectiv 2 |
|||
Obiectiv 3 |
9. Participanți
|
Preșcolari |
Xxxxx |
Xxxxxx între 18 și 29 de ani, inclusiv |
Alți participanți |
Total |
||
Ciclul primar |
Ciclul gimnazial |
Liceu |
|||||
Nr. de persoane |
|
|
|
|
|
|
|
10. Beneficiari:
a. Direcţi
b. Indirecţi
|
Direcți |
Indirecţi |
Beneficiari |
|
|
11. Resurse:
a. Resurse umane (din care voluntari):
|
Total |
Din care voluntari |
Resurse umane |
|
|
b. Resurse financiare: Raport financiar
1. Date despre finanţare:
- valoarea totală a programului, conform contractului de finanţare nr......................................
- valoarea finanţării cumulate la data întocmirii raportului: ......................................................................
- contribuţie proprie a Beneficiarului (daca este cazul): ..........................................................................
- contributia financiara a autoritatii finantatoare de la bugetul local .....................................
c. Resurse materiale și echipamente:
Nr. crt. |
Denumire material/ echipament |
Nr. Bucăţi (altă UM)
|
1 |
|
|
2 |
|
|
...... |
|
|
12. Impactul programului:
|
13. Continuitatea programului:
|
14. Mediatizarea programului:
Responsabil de program :
Numele şi prenumele:
Funcţia:
Semnătura:
Data:
AVIZAT ________________
Numele şi prenumele:
Funcţia:
Anexa 10 – Adresă de înaintare a raportului intermediar sau final
Adresa de înaintare a raportului final sau intermediar
Către,
UAT Municipiul Botoșani,
Alăturat vă înaintam raportul narativ şi financiar privind programul sportiv înregistrat cu nr....................................., aprobat prin HCL nr...................din data de ............................... având titlul ...............................................care a avut/are loc în perioada..................... în valoare de............................... .
Data ............
Reprezentant legal Numele şi prenumele .............................. Semnătura..........................................
|
Coordonator program Numele şi prenumele ........................................ Semnătura ...........................................
|
Ştampila entitatii/structurii sportive
Anexa 11 - Declaraţie de imparţialitate a membrilor comisiei de evaluare şi selecţionare/comisiei de soluționare a contestațiilor
Subsemnatul/a ....................................... deţin, ca membru al Comisiei de evaluare și selecționare a programelor sportive depuse pentru finanţarea activităţilor sportive de interes local, care pot primi finanţare de la bugetul local al UAT Municipiul Botoșani, calitatea de evaluator al programelor înaintate comisiei.
Declar prin prezenta, că nici eu şi nici soţul/soţia, rudele sau afinii mei până la gradul al II-lea inclusiv nu avem nici un interes patrimonial sau nepatrimonial în legătură cu cererile de acordare a finanţării programelor sportive de interes public, înaintate Comisiei de evaluare și selecționare, înființate ca persoane juridice fără scop patrimonial, care pot primi finanţare de la bugetul local al UAT Municipiul Botoșani.
Declar că, în situaţia în care aş descoperi, în cursul acţiunii de selecţie şi evaluare, că un astfel de interes există, voi declara imediat acest lucru şi mă voi retrage din comisie.
Nume şi prenume .............
Data
Semnătura.....................
Anexa 12 - Declarație privind evitarea conflictului de interese a membrilor comisiei de evaluare şi selecţionare/ comisiei de soluționare a contestațiilor
Reprezintă conflict de interese orice situaţie care îl împiedică pe beneficiar în orice moment să acţioneze în conformitate cu obiectivele autorităţii finanţatoare, precum şi situaţia în care executarea obiectivă şi imparţială a funcţiilor oricărei persoane implicate în implementarea programului poate fi compromisă din motive familiale, politice, economice sau orice alte interese comune cu o alta persoană.
Subsemnatul, ca membru al comisiei de evaluare mă oblig să iau toate măsurile preventive necesare pentru a evita orice conflict de interese, aşa cum este acesta definit mai sus, şi de asemenea, mă oblig să informez autoritatea finanţatoare despre orice situaţie ce generează sau ar putea genera un asemenea conflict.
Numele şi prenumele:
Funcţia:
Semnătura:
Anexa 13 – Model raport de sustenabilitate
RAPORT DE SUSTENABILITATE
Denumirea beneficiarului |
|
Date de contact (adresa, nr telefon, email, reprezentant legal) |
|
Titlul programului |
|
Numărul şi data contractului de finanţare |
|
Partenerii de program |
|
Data înaintării raportului |
|
1. IMPACTUL PROGRAMULUI
Descrieți pe scurt efectele pe care activitățile post-implementare le-au produs asupra principalilor beneficiari ai programului. Precizați dacă activitățile au fost continuate și după încetarea finanțării și dacă programul a avut efecte multiplicatoare (a devenit model pentru alte proiecte sau acțiuni) – max. 1 pagină
|
2. MODIFICĂRI SURVENITE ÎN PERIOADA DE SUSTENABILITATE
Vă rugăm să precizați dacă în perioada de sustenabilitate au intervenit modificări în ceea ce privește regimul juridic / statutul beneficiarului de finanțare neramburabilă.
|
3. ECHPAMENTE ȘI BUNURI ACHIZIȚIONATE
3.1. Vă rugăm să furnizați o listă a echipamentelor achiziționate din bugetul programului, cu precizarea regimului juridic al acestora.
Nr. crt |
Echipamente/ bunuri achiziționate în cadrul programului |
Regim juridic (drept de proprietate, sarcini, cesiuni, alte drepturi în favoarea terților, etc). |
1 |
|
|
2 |
|
|
3 |
|
|
3.2. Bunurile și / sau echipamentele achiziționate în cadrul programului funcționează, în perioada post-finanțare, exclusiv în scopul pentru care au fost achiziţionate?
DA NU
În cazul în care la întrebarea anterioară ați răspuns NU, vă rugăm să justificați în tabelul de mai jos:
|
4. PROBLEME ÎN PERIOADA DE SUSTENABILITATE:
Descrieți problemele cu care v-ați confruntat în perioada post-finanțare, precum și măsurile pe care le-ați luat în vederea soluționării acestora, dacă este cazul.
|
Subsemnatul/a, .............….....................………..., reprezentant legal al..................... în cadrul………………, născut/ă la............................., în ........………....…...., locul de reședință ....……................. str.............................................................................. județ …………............ telefon ....…….…….......... e-mail …………………cod poștal.............. deținător/deținătoare a cărții de identitate seria ..... nr. ...….…....... emisă de ......…………........... la .....……...., CNP ………………..….., declar pe propria răspundere, cunoscând prevederile art. 326 din Legea nr. 286/2009 privind Codul Penal, declar pe propria răspundere că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că Municipiul Botoșani, în calitate de Autoritate Finanțatoare acordată în temeiul Legii nr. 69/2000 și Ordinului MTS nr. 664/2018, cu modificările și completările ulterioare, are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării informațiilor din prezentul raport, orice informaţii suplimentare cu privire la aspectele menționate.
Numele şi prenumele reprezentantului legal:
Semnătura:
Data:
Notă: Raportul de sustenabilitate se va completa pentru programele finanțate în anul anterior.
Anexa 14 – Declarație pe propria răspundere a solicitantului potrivit căreia structura sportivă nu obține venituri din vânzarea de bilete și evenimente sportive sau din vânzarea de materiale promoționale mai mari de 20% din valoarea totală a bugetului programului propus
Subsemnatul/a, .............….....................………..., reprezentant legal al..................... în cadrul………………, născut/ă la............................., în ........………....…...., locul de reședință ....……................. str.............................................................................. județ …………............ telefon ....…….…….......... e-mail …………………cod poștal.............. deținător/deținătoare a cărții de identitate seria ..... nr. ...….…....... emisă de ......…………........... la .....……...., CNP ………………..….., declar pe propria răspundere, cunoscând prevederile art. 326 din Legea nr. 286/2009 privind Codul Penal, că structura sportivă pe care o reprezint nu a obținut venituri mai mari de 20% din bugetul programului propus la finanțare din activități de vânzare a biletelor și abonamentelor la evenimente sportive sau din vânzarea de materiale promoționale.
Data :
Semnătura:
Ștampila:
Numele și funcția:
PREŞEDINTELE ȘEDINŢEI CONSILIULUI LOCAL
din 2020, CONTRASEMNEAZĂ,
Consilier, Secretar General, Xxxx Xxxxxx