Subiect: Cerere întocmire contract furnizare energie electrică - consumator casnic
ENERGY CORE DEVELOPMENT SRL
Subiect: Cerere întocmire contract furnizare energie electrică - consumator casnic
Subsemnatul domiciliat în
…………………………………………………………………………………………………………………….……., identificat prin CI, serie/număr …….………………………………., având CNP ….…………………………………, solicit încheierea unui contract de furnizare a energiei electrice, începând cu data de ………………………….. și aplicarea tarifului specificat în oferta acceptată pentru următoarele locuri de consum:
Nr. Crt. | Denumire loc consum | Cod POD | Adresă loc consum |
1. | |||
2. | |||
3. | |||
4. |
Mai jos vă comunic următoarele:
Date bancare:
⮚ cont bancar (IBAN):
⮚ denumire bancă emitentă: _
⮚ sucursala/ agentia: _ Date generale de contact ale titularului de contract:
⮚ Nume:
⮚ Telefon:
⮚ E-mail: Date de contact ale persoanei de contact împuternicite in relatia cu furnizorul ENERGY CORE DEVELOPMENT SRL (dacă este cazul):
⮚ Nume:
⮚ Calitate de reprezentare:
⮚ Telefon mobil:
⮚ E-mail:
Adresa de corespondență:
Modalitatea de transmitere a facturilor:
□ în format electronic pe adresa de contact a persoanei de contact;
□ în format fizic la adresa de corespondență menționată in prezenta cerere (cost emitere factura in format fizic 10,00 lei);
□ în format fizic la adresa locului de consum (cost emitere factura in format fizic 10,00 lei);
Modalitatea de facturare:
□ o factură pentru toate locurile de consum si anexe separate;
□ căte o factura pentru fiecare loc de consum.
Copii ale următoarelor documente anexate prezentei:
✓ Act de identitate;
✓ Act de identitate și procură notarială pentru imputernicit (daca este cazul);
✓ Declarația pe propria răspundere a solicitantului privind deținerea unui drept locativ (proprietar/ coproprietar, unic moștenitor, comoștenitor, soț, chiriaș, beneficiar rentă viageră etc.) din care să reiasă ca, la locul de consum nu există litigii locative cu privire la spațiul pentru care se solicită încheierea contractului, iar în cazul în care se dovedește contrariul, exprimarea acordului pentru rezilierea contractului (declarația se va completa ulterior transmiterii solicitării pentru încheierea contractului).
✓ Oferta acceptată semnată.
Prin prezenta, declar că acest act constituie o acceptare fermă și ne angajăm în mod neindoielnic și irevocabil în semnarea contractului de furnizare energie electrică în termenii si condițiile prezentate de furnizor prin oferta sa.
Prin prezenta, mandatăm furnizorul ENERGY CORE DEVELOPMENT SRL în vederea intermedierii relatiei cu operatorul zonal de distributie și a transmiterii notificării de încetare către actualul furnizor de energie electrică.
Subsemnatul , cunoscând dispozitiile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declarații, declar pe propria răspundere că toate copiile documentelor prezentate la incheierea contractului sunt conforme cu originalul, iar în spațiul aferent contractului de furnizare energie electrica se desfasoară exclusiv activitati casnice.
Datele cu caracter personal prevăzute în prezentul formular vor fi utilizate în conformitate cu prevederile Legii nr. 679/2016 pentru protecția persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal și libera circulație a acestor date.
DATA: SEMNATURA,