CERERE pentru înscriere la selecţia dosarelor, angajare fără concurs pe perioadă determinată, personal contractual, în baza art. 11 din Legea nr. 55/2020 privind unele măsuri pentru prevenirea şi combaterea efectelor pandemiei de COVID-19

Anexa nr.1

CERERE

pentru înscriere la selecţia dosarelor, angajare fără concurs pe perioadă determinată, personal contractual, în baza art. 11 din Legea nr. 55/2020 privind unele măsuri pentru prevenirea şi combaterea efectelor pandemiei de COVID-19

Subsemnatul (a),.........., cu domiciliul în localitatea.........., str...........

nr..........., ap..........., judeţul.........., telefon..........,, mobil. ,

posesor/posesoare al/a C.I. seria.......... nr..........., eliberat de.......... la data de.........., vă rog să îmi aprobaţi depunerea dosarului pentru angajarea pe perioadă determinată, conform art. 11 din Legea nr. 55/2020 privind unele măsuri pentru prevenirea şi combaterea efectelor pandemiei de COVID-19, pe postul de.......... din cadrul Compartimentului.......................

Dosarul de înscriere le selecţie conţine următoarele documente:

Data . . . . . . . . . . Semnătura . . . . . . . . . .

DECLARAŢIE*)

pe propria răspundere privind antecedentele penale

Subsemnatul (a),.........., posesor/posesoare al/a C.I. seria.......... nr. ,

eliberată de.......... la data de.........., domiciliat (ă) în.........., cunoscând prevederile art. 326 din Codul penal privind falsul în declaraţii, declar pe propria răspundere că nu am antecedente penale şi nu fac obiectul niciunei proceduri de cercetare sau de urmărire penală.

Data . . . . . . . . . . Semnătura . . . . . . . . . .

*) Prezenta declaraţie este valabilă până la momentul depunerii cazierului judiciar, în conformitate cu prevederile legale în vigoare.

DECLARAŢIE

pe propria răspundere

Subsemnatul (a),.........., posesor/posesoare al/a C.I. seria... nr. ,

eliberată de.......... la data de.........., domiciliat (ă) în.........., declar pe propria răspundere că sunt/nu sunt încadrat/încadrată la o altă instituţie publică sau privată şi, în conformitate cu prevederile Ordinului ministrului sănătăţii nr. 414/2020 privind instituirea măsurii de carantină pentru persoanele aflate în situaţia de urgenţă de sănătate publică internaţională determinată de infecţia cu COVID-19 şi stabilirea unor măsuri în vederea prevenirii şi limitării efectelor epidemiei, cu modificările şi completările ulterioare, nu mă aflu în situaţia de carantină sau izolare la domiciliu şi am luat cunoştinţă de prevederile art. 326 din Codul penal privind falsul în declaraţii şi de cele ale art. 352 din Codul penal cu privire la zădărnicirea bolilor.

Data . . . . . . . . . . Semnătura . . . . . . . . . .

DECLARAŢIE

Subsemnatul (a),. , declar că am luat cunoştinţă de

drepturile mele conform legislaţiei în materie de prelucrare de date cu caracter personal, în conformitate cu Regulamentul (UE) nr. 679/2016, şi îmi exprim consimţământul pentru prelucrarea datelor prevăzute în cererea de înscriere la selecţia dosarelor, angajare fără concurs pe perioadă determinată, personal contractual, în baza art. 11 din Legea nr. 55/2020 privind unele măsuri pentru prevenirea şi combaterea efectelor pandemiei de COVID-19, iar pentru cei declaraţi admişi, pe toată durata angajării.

Refuzul acordării consimţământului atrage imposibilitatea participării la concurs.

□ DA, sunt de acord.

□ NU sunt de acord.

Menţionez că sunt de acord cu afişarea numelui în lista cu rezultatele concursului, publicată pe internet, la adresa . . . . . . . . . . .

Data . . . . . . . . . . Semnătura . . . . . . . . . .