Cerere - Chestionar
Anexă la poliţa seria G /Nr , din …/…/……
Cerere - Chestionar
pentru asigurarea de răspundere civilă profesională decurgând din practica medicală (malpraxis)
1. Numele/denumirea şi adresa Asiguratului, CNP/CUI
Adresa la care îşi desfăşoară activitatea
2. Denumirea contractului de asigurare
Contractul funcţionează individual sau colectiv
3. Asiguratul dispune in activitatea curentă de dotările materiale corespunzătoare
❑ da
❑ nu
facilităţi: ❑ camera de gardă ❑ salon ❑ rezerve ❑ aparatură electronică de intervenţie
❑ aparatură electronică de întreţinere (menţinere)
Mijloacele auto dispun de aparatura necesară
❑ da
❑ nu
4. Numele şi specializarea persoanelor asigurate pe baza prezentei poliţe.
Nume | Specializarea | Experienţa (în ani) |
5. În activitatea anterioară depusă de asigurat sau de către oricare din partenerii sau angajaţii înscrişi în tabelul de la nr. 4 de mai sus au existat restricţii, suspendări sau revocări impuse ca urmare a unor evenimente de care aceştia s-au facut răspunzători ?
❑ da
❑ nu Dacă da, rugăm precizaţi
6. A fost înaintată până în prezent împotriva asiguratului sau a oricărui asociat sau angajat al său o cerere de despăgubire ?
❑ da
❑ nu Dacă da, precizaţi
7. Aveţi cunoştinţă în prezent de eveniment care ar putea da naştere în viitor la o cerere de despăgubire înaintată împotriva asiguratului sau a oricărui asociat sau angajat al său înscris în tabelul de la nr. 4 de mai sus?
❑ da
❑ nu Dacă da, precizaţi
8. Specializarea medicală ❑ chirurgie ❑ anestezie ❑ ginecologie ❑ urologie ❑ ortopedie |
❑ stomatologie ❑ alergologie ❑ boli cardiovasculare ❑ dermatologie ❑ diabet |
❑ endocrinologie ❑ medicină generală ❑ geriatrie ❑ hematologie ❑ boli infecţioase ❑ laringologie ❑ medicină legală ❑ neurologie ❑ pediatrie ❑ medicină nucleară ❑ oftalmologie ❑ O.R.L. ❑ reumatologie ❑ radiologie ❑ psihiatrie ❑ patologie |
Anexă la poliţa seria G /Nr , din …/…/……
❑ tratament recuperatoriu ❑ medicină plastică ❑ interne ❑ altele ❑ tratament ❑ operaţie majoră ❑ operaţie minoră Notă: inciziile şi intervenţiile superficiale vor fi considerate minore. Operaţiile majore vor fi considerate cele cu un grad ridicat de risc precum: intervenţiile pe craniu, torace, abdomen, îndepărtarea unor tumori, fracturi deschise, amputări, avort, îndepărtarea oricăror organe interne, chirurgie plastică şi în general orice intervenţie necesitând anestezie generală. |
9. A) Limita răspunderii pe eveniment limitată la a) deces /persoană b) invaliditate permanentă/persoană c) pagube materiale/persoană d) franşiza B) Limita răspunderii pe perioada asigurată Se doreşte acoperire suplimentară pentru daune morale ca urmare a unor vătămări corporale? Da ❑ Nu ❑ |
10. Perioada de asigurare de la la |
11. Datele personale ale Asiguratului: a) cursurile de specialitate (facultatea, anul absolvirii) b) dacă Asiguratul a absolvit un institut străin de specialitate, a fost agreat de forul medical intern ❑ da ❑ nu |
12. Denumiţi locurile în care aţi activat în ultimii 5 ani şi perioada |
13. Au avut loc anumite schimbări în specialitatea practicată? ❑ da ❑ nu |
Subsemnatul, declar că declaraţiile/informaţiile cuprinse în prezenta sunt reale, complete şi adevărate, făcute în cunoştinţă de cauză, conforme cu toate informaţiile de care dispun, şi sunt de acord ca aceasta să facă parte integrantă din poliţa de asigurare.
Localitatea ..................................... Data ...................................
SOLICITANT
(se vor completa după caz, numele şi prenumele, funcţia, parafa)