CERERE
Nr. /
CERERE
de încheiere a contractului de furnizare a energiei electrice CLIENT CASNIC
Solicitantul(a)/Asociația de proprietari , CNP/CUI , cu domiciliul/sediul social în județul/sectorul , localitatea , str. , nr. , bl. , et. , ap. , telefon
, fax , adresă de e-mail ,
vă solicit încheierea contractului de furnizare a energiei electrice pentru locul de consum situat în:
județul/sectorul , localitatea , str.
, nr. , bl. , et. , ap. , începând cu data , pe perioadă: nedeterminată / determinată, până la data .
și aplicarea tipului de:
ofertă de serviciu universal
preț de piață concurențială din oferta
(Se completează elemente de identificare ale ofertei: nr., dată, cod etc.)
Tipul instalației electrice:
nouă, executată și recepționată nouă, în curs de execuție/recepție neexecutată
existentă/preluată de la număr loc de consum NLC
POD serie contor index contor la data .
Adresa pentru expedierea corespondenței (facturi / preavize / notificări):
Solicit factură electronică. (Activarea opțiunii de primire a facturii electronice se face personal de către client în
contul MyElectrica, la adresa xxxxx://xxxxxxxxxxx.xx/).
adresa domiciliului/sediului social adresa locului de consum
altă adresă: județul/sectorul , localitatea , str. , nr. , bl. , et. , ap. .
Luna | Energie (kWh) | Luna | Energie (kWh) | ||||
Xxxxxxxx | Xxxxx | ||||||
Februarie | August | ||||||
Martie | Septembrie | ||||||
Aprilie | Octombrie | ||||||
Mai | Noiembrie | ||||||
Iunie | Decembrie | ||||||
Menționez că dețin / nu dețin alte locuri de consum având ca furnizor Societatea Electrica Furnizare S.A. Cantitățile de energie electrică activă contractate lunar
EFSA-PO-VZ-1.1-F05 / Ed. 2, rev. 0
Anexez următoarele documente, în copie:
act de identitate al solicitantului, împuternicire / procură și act de identitate împuternicit (după caz) / act de identitate reprezentant legal, cod unic de înregistrare, act de constituire al asociației de proprietari sau locatari, împuternicire / procură și act de identitate împuternicit (după caz) |
Declar pe proprie răspundere, cunoscând prevederile articolului 326 din Codul Penal privind falsul în declarații în conformitate cu prevederile art. 15, lit. c) din Regulamentul de Furnizare, că: dețin un drept locativ, la adresa situată în județul/sectorul , localitatea , str. , nr. , bl. , et. , ap. , începând cu data , în calitate de , (proprietar/coproprietar, unic moștenitor, comoștenitor, soț, chiriaș, beneficiar rentă viageră, dar fără a se limita la acestea etc.). nu există litigii locative cu privire la spațiul pentru care solicit încheierea contractului de furnizare, și în cazul în care se dovedește contrariul, îmi exprim acordul pentru rezilierea contractului, cu posibilitatea actualizării declarației, dacă este cazul, atât prin mijloace de comunicare la distanță, cât și prin acord tacit. |
Am luat la cunoștință Semnătura
Cunoscând dispozițiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declarații, declar pe proprie răspundere următoarele:
- copiile documentelor prezentate la încheierea contractului de furnizare sunt conforme cu originalele;
- la locul de consum energia electrică va fi utilizată numai pentru activități casnice sau va fi utilizată pentru activități casnice și economice, fără posibilități de separație, consumul casnic fiind preponderent.
Am fost informat cu privire la posibilitatea cenzurării documentelor necesare încheierii contractului. Înscrisurile atașate contractului de furnizare sunt depuse în forma dorită de mine, conform voinței mele de a contracta.
Datele minime necesare încheierii contractului de furnizare a energiei electrice sunt cele care atestă dreptul meu de folosință asupra imobilului care face obiectul contractului de furnizare.
Nume Prenume Act de identitate
În calitate de: solicitant, în nume propriu împuternicit reprezentant legal
Semnătura Data
EFSA-PO-VZ-1.1-F05 / Ed. 2, rev. 0