Secțiunea B: Formulare
Secțiunea B: Formulare
Formularul nr.1
Denumire operator economic Nr. îregistrare .......... / Data ...........
..............................................................
DECLARATIE PRIVIND NEÎNCADRAREA ÎN PREVEDERILE ART. 164 DIN LEGEA 98/2016
Către, Directia de Snatate Publica Dambovita
Subsemnatul, (datele de identificare), reprezentant împuternicit al (denumirea/numele și sediul/adresa și datele de identificare ale
operatorului economic), în calitate de (se precizează calitatea
operatorului economic care completează declarația în raport cu participarea la procedura de achiziție – procedura proprie, având ca obiect --.cu termen de depunere a
ofertelor la data de , organizată de DSP Xxxxxxxxx, declar pe proprie răspundere, sub sancțiunea excluderii din procedură şi a sancţiunilor aplicate faptei de fals în declaraţii, aşa cum este aceasta reglementată de art. 326 din Codul penal, că nu ne aflăm în niciuna dintre situațiile prevăzute la art. 164 din Legea nr. 98/2016 privind achizițiile publice, respectiv nu am fost condamnat prin hotărâre definitivă a unei instanțe judecătorești, pentru comiterea uneia dintre următoarele infracțiuni:
a) constituirea unui grup infracţional organizat, prevăzută de art. 367 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;
b) infracţiuni de corupţie, prevăzute de art. 289-294 din Legea nr. 286/2009, cu modificările şi completările ulterioare, şi infracţiuni assimilate infracţiunilor de corupţie prevăzute de art. 10-13 din Legea nr. 78/2000 pentru prevenirea, descoperirea şi sancţionarea faptelor de corupţie, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;
c) infracţiuni împotriva intereselor financiare ale Uniunii Europene, prevăzute de art. 181-185 din Legea nr. 78/2000, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;
d) acte de terorism, prevăzute de art. 32-35 şi art. 37-38 din Legea nr. 535/2004 privind prevenirea şi combaterea terorismului, cu modificările şi completările ulterioare, sau de
dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;
e) spălarea banilor, prevăzută de art. 29 din Legea nr. 656/2002 pentru prevenirea şi sancţionarea spălării banilor, precum şi pentru instituirea unor măsuri de prevenire şi combatere a finanţării terorismului, republicată, cu modificările ulterioare, sau finanţarea terorismului, prevăzută de art.
36 din Legea nr. 535/2004, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;
f) traficul şi exploatarea persoanelor vulnerabile, prevăzute de art. 209-217 din Legea nr. 286/2009, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;
g) fraudă, în sensul articolului 1 din Convenţia privind protejarea intereselor financiare ale Comunităţilor Europene din 27 noiembrie 1995.
Înţeleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.
Data completării
Operator economic (denumirea operatorului economic), (nume semnatar, semnătură autorizată și stampila)
Formularul nr.2
Denumire operator economic Nr. îregistrare .......... / Data ...........
..............................................................
DECLARATIE PRIVIND NEÎNCADRAREA ÎN PREVEDERILE ART. 165 DIN LEGEA 98/2016
Către,
Directia de Sanatate Publica Dambovita
1.Subsemnatul, (datele de identificare), reprezentant
împuternicit al (denumirea/numele și sediul/adresa și datele de
identificare ale operatorului economic), în calitate de (se precizează calitatea operatorului economic care completează declarația în raport cu participarea la procedura de achiziție – procedura proprie, având ca obiect-------------------------------.cu termen de depunere a ofertelor la data de , organizată de DSP Xxxxxxxxx, declar pe proprie răspundere, sub sancțiunea excluderii din procedură şi a sancţiunilor aplicate faptei de fals în declaraţii, aşa cum este aceasta reglementată de art. 326 din Codul penal că nu ne aflăm/încadrăm în niciuna dintre situațiile prevăzute la art. 165 din Legea nr. 98/2016 privind achizițiile publice.
2. Subsemnatul declar că informațiile furnizate sunt complete și corecte în fiecare detaliu și înteleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării și confirmării declarațiilor, situațiilor și documentelor care însoțesc oferta, orice informații suplimentare privind eligibilitatea noastră, precum și experiența, competența si resursele de care dispunem.
3. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice institutie, societate comercială, bancă, alte persoane juridice să furnizeze informații reprezentanților autorizați ai autorității contractante – ANAP, cu privire la orice aspect tehnic și financiar în legătură cu activitatea noastră.
4. Înţeleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.
Data completării,
Operator economic (denumirea operatorului economic), (nume semnatar, semnătură autorizată și stampila)
Formularul nr.3
Denumire operator economic Nr. îregistrare .......... / Data ...........
..............................................................
DECLARATIE PRIVIND NEÎNCADRAREA ÎN PREVEDERILE ART. 167 DIN LEGEA 98/2016
Către,
Directia de Sanatate Publica Dambovit
1.Subsemnatul, (datele de identificare), reprezentant
împuternicit al (denumirea/numele și sediul/adresa și datele de
identificare ale operatorului economic), în calitate de (se precizează calitatea operatorului economic care completează declarația în raport cu participarea la procedura de achiziție – procedura proprie, având ca obiect-------------------------------.cu termen de depunere a ofertelor la data de , organizată de DSP Xxxxxxxxx, declar pe proprie răspundere, sub sancțiunea excluderii din procedură şi a sancţiunilor aplicate faptei de fals în declaraţii, aşa cum este aceasta reglementată de art. 326 din Codul penal că nu ne aflăm în niciuna dintre situațiile prevăzute la art. 167 din Legea nr. 98/2016 privind achizițiile publice, respectiv că:
a) nu am încălcat obligaţiile stabilite potrivit art. 51 din Legea nr. 98/2016 privind achizițiile publice;
b) nu ne aflăm în procedura insolvenţei sau în lichidare, în supraveghere judiciară sau în încetarea activităţii;
c) nu am comis o abatere profesională gravă care îi pune în discuţie integritatea;
d) nu am încheiat cu alţi operatori economici acorduri care vizează denaturarea concurenţei în cadrul sau în legătură cu procedura în cauză;
e) nu ne aflăm într-o situaţie de conflict de interese în cadrul sau în legătură cu procedura în cauză;
f) nu am participat anterior la pregătirea procedurii de achiziție si nu am condus la o distorsionare a concurenţei;
g) nu am încălcat în mod grav sau repetat obligaţiile principale ce ne reveneau în cadrul unui contract de achiziţii publice, al unui contract de achiziţii sectoriale sau al unui contract de concesiune încheiate anterior, iar aceste încălcări nu au dus la încetarea respectivului contract, plata de daune-interese sau alte sancţiuni comparabile;
h) nu am trimis declaraţii false în conţinutul informaţiilor transmise la solicitarea autorităţii; i) nu am încercat să influenţăm în mod nelegal procesul decizional al autorităţii contractante sau să obţinem informaţii confidenţiale.
2. Subsemnatul declar că informațiile furnizate sunt complete și corecte în fiecare detaliu și înțeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării și confirmării declarațiilor, situațiilor și documentelor care însoțesc oferta, orice informații suplimentare privind eligibilitatea noastră, precum și experiența, competența si resursele de care dispunem.
3. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice institutie, societate comercială, bancă, alte persoane juridice să furnizeze informații reprezentanților autorizați ai autorității contractante – ANAP, cu privire la orice aspect tehnic și financiar în legătură cu activitatea noastră.
4. Înţeleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.
Data completării
Operator economic (denumirea operatorului economic) (nume semnatar, semnătură autorizată și stampila)
Formularul nr.4
Denumire operator economic Nr. îregistrare .......... / Data ...........
..............................................................
DECLARAŢIE privind neîncadrarea în prevederile art. 59 și 60 din Legea nr. 98/2016 privind achiziţiile publice
1.Subsemnatul, (datele de identificare), reprezentant
împuternicit al (denumirea/numele și sediul/adresa și datele de
identificare ale operatorului economic), în calitate de (se precizează calitatea operatorului economic care completează declarația în raport cu participarea la procedura de achiziție – procedura proprie, având ca obiect-------------------------------.cu termen de depunere a ofertelor la data de , organizată de DSP Xxxxxxxxx,declar pe propria răspundere sub sancţiunea excluderii din procedura de achiziţie publică şi sub sancţiunile aplicabile faptei de fals în acte publice, că nu mă aflu în situaţia prevăzută la art. 59-60 din Legea nr 98/2016 privind achizitiile publice, respectiv membrii din cadrul consiliului de administratie/organele de conducere sau de supervizare ori asociaţii acesteia, nu sunt soţ/soţie, rude sau afin până la gradul al patrulea inclusiv şi nu se află în relaţii comerciale cu persoane ce deţin funcţii de decizie în cadrul autorităţii contractante Agenţia Naţională pentru Achiziţii Publice, in ceea ce priveste organizarea, derularea si finalizarea procedurii de achizitie, sunt:
1. xx. Xxxxx Xxxxxx – Director Executiv
2. ec. Xxxxxxx Xxxxx – Director Exec. Adj. Economic
3. xxxx. xx. Xxxxxx Xxxxxxxx – compatiment juridic
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor orice documente doveditoare de care dispunem.
Înţeleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.
Data completării,
Operator economic (denumirea operatorului economic), (nume semnatar, semnătură autorizată și stampila)
Formularul nr. 5
Denumire operator economic Nr. îregistrare .......... / Data ...........
..............................................................
DECLARAŢIE PRIVIND LISTA PRINCIPALELOR PRESTĂRI DE SERVICII ÎN ULTIMII 3 ANI
Subsemnatul, reprezentant împuternicit al (denumirea/numele si sediul/adresa
operatorului economic) declar pe propria răspundere, sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, ca datele prezentate în tabelul anexat sunt reale.
Subsemnatul declar ca informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înteleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, situaţiilor şi documentelor care însoţesc oferta, orice informaţii suplimentare în scopul verificării datelor din prezenta declaraţie.
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie, societate comercială, bancă, alte persoane juridice să furnizeze informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai
........................................................................... (denumirea si adresa autoritaţii contractante) cu privire la orice aspect tehnic si financiar in legatură cu activitatea noastră.
Prezenta declaraţie este valabilă până la data de
………………………………………………………(se precizează data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)
Nr. Crt. | Obiectul contractului | Denumirea/numele beneficiarului/clientului Adresa | Calitatea furnizorului*) | Preţul total al contractului | Procent îndeplinit de furnizor % | Perioada de derulare**) |
0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1 | ||||||
2 | ||||||
*) Se precizează calitatea în care a participat la îndeplinirea contractului care poate fi de: contractant unic sau contractant conducător (lider de asociaţie); contractant asociat, subcontractant.
**) Se va preciza perioada de începere şi de finalizare a livrării
Data ......................................
Reprezentant legal operator economic ....................................................... (nume, xxxxxxx, xxxxxxxxx, ştampila)
Formularul nr. 6
Denumire operator economic Nr. îregistrare .......... / Data ...........
..............................................................
FORMULARUL PENTRU PROPUNEREA TEHNICĂ
Matricea de conformitate
Nr. crt. | Cerințele minime solicitate in cadrul procedurii | Conformitate DA / NU | Răspuns cerințe (specificații ofertate)** | Note, remarci (dacă este cazul) |
CERINŢE MINIME
Data / / ..............................................................................., (nume, prenume şi
semnătură), L.S.
în calitate de , legal autorizat să semnez oferta pentru şi în numele
(denumirea/numele operatorului economic)
Formularul nr.7
Denumire operator economic Nr. îregistrare .......... / Data ...........
..............................................................
DECLARAŢIE PRIVIND ACCEPTAREA CLAUZELOR CONTRACTUALE
OBIECTUL ACORDULUI CADRU: Servicii de .........................................
Subsemnatul, ………………… (nume si prenume) reprezentant împuternicit al
…………………………….. (denumirea / numele si sediul / adresa ofertantului), declar in nume propriu sau in numele asocierii (daca este cazul) ca:
- ne insusim clauzele contractuale obligatorii stabilite de autoritatea contractanta:
- suntem de acord cu prevederile Clauzelor contractuale speciale cu urmatoarele amendamente*) a) ......................
b) ......................
Data completării: ............................
Operator economic (denumirea operatorului economic), (nume semnatar, semnătură autorizată și stampila)
* ) Se acceptă amendamente referitoare la clauzele contractuale stabilite în modelul de contract, cu conditia ca acestea să fie solicitate în intervalul stabilit pentru solicitare de clarificări, spre a fi aduse la cunostiință tuturor operatorilor economici interesați și totodată aceste amendamente să nu fie în mod evident dezavantajoase pentru autoritatea contractantă.
Formularul nr. 8
Denumire operator economic Nr. îregistrare .......... / Data ...........
..............................................................
DECLARATIE PRIVIND RESPECTAREA OBLIGATIILOR REFERITOARE LA CONDITIILE DE MUNCA SI PROTECTIA MUNCII
Subsemnat(ul)/a ……………………… (nume si prenume in clar a persoanei autorizate) reprezentant legal al …………………………….(denumirea ofertantului), participant la procedura de achiziție a contractului pentru achizitia de ,
Declar pe propria răspundere, sub sancţiunile aplicate faptei de fals şi uz de fals în declaraţii, următoarele: - la intocmirea ofertei am ţinut cont de obligatiile referitoare la conditiile de munca si de protectia muncii; - pe parcursul indeplinirii contractului se vor respecta regulile obligatorii referitoare la conditiile de munca si de protectia muncii, in vigoare la nivel national, pentru tot personalul angajat în execuţia contractului.
Data completării …………
Ofertant (Semnătura autorizată)
Formularul nr. 9
Denumire operator economic Nr. îregistrare .......... / Data ...........
..............................................................
FORMULAR DE OFERTĂ Către: ...................................................................................
1. Examinând documentaţia de atribuire, subsemnatul(ții), reprezentant(ți) ai ofertantului
(denumirea/numele ofertantului) mă/ne ofer(im) ca, în conformitate cu prevederile şi cerinţele cuprinse în documentaţia mai sus menționată, să prestăm
.......................................................... (denumire servicii ofertate), pentru suma de lei
fără TVA, (suma în litere şi în cifre, precum şi moneda ofertei), platibila după recepţia serviciilor, la care se adauga taxa pe valoarea adăugată în valoare de (suma în
litere şi în cifre), conform prețurilor unitare detaliate în centralizatorul de prețuri anexat la prezentul formular de ofertă, pe baza cărora se va stabili valoarea totală a contractului, plătibilă după recepţia serviciilor.
2. Mă/Ne angajăm ca, în cazul în care oferta mea/noastră este stabilită câştigătoare, să prestez/prestăm serviciile din anexă, în graficul de timp solicitat de autoritatea contractantă (se va indica Anexa la formular);
3. Mă/Ne angajez/angajăm să menţin(em) această ofertă valabilă pentru o durată de
zile (durata în litere şi cifre), respectiv până la data de
(ziua/luna/anul) şi ea va rămâne obligatorie pentru mine/noi şi poate fi acceptată oricând înainte de expirarea perioadei de valabilitate.
4. Am înţeles şi consimt(ţim) că, în cazul în care oferta mea/noastră este stabilită ca fiind câştigătoare, să constitui(m) garanţia de bună execuţie în conformitate cu prevederile din documentaţia de atribuire.
5. Precizez/Precizăm că: (se bifează opţiunea corespunzătoare)
|_| depun(em) ofertă alternativă, ale carei detalii sunt prezentate într-un formular de ofertă separat, marcat în mod clar „alternativă”/”altă ofertă”.
|_| nu depun(em) ofertă alternativă.
6. Până la încheierea şi semnarea contractului de achiziţie publică aceasta ofertă, împreună cu comunicarea transmisă de dumneavoastră, prin care oferta mea/noastră este acceptată ca fiind câştigătoare, vor constitui un contract angajant între noi.
7. Înţelegem că nu sunteţi obligaţi să acceptaţi oferta cu cel mai scăzut preţ sau orice ofertă primită.
Data / / ..............................................................................., (nume, prenume şi
semnătură), L.S.
în calitate de , legal autorizat să semnez oferta pentru şi în numele
(denumirea/numele operatorului economic)
Denumire operator economic Nr. îregistrare .......... / Data
........... ..............................................................
CENTRALIZATOR DE PRETURI
Pretul ofertei cuprinde toata gama de servicii care fac obiectul achizitiei, precum si orice alte cheltuieli suplimentare pentru realizarea si prestarea serviciilor
Nr.crt | Denumire servicii | UM | Cantitate | Preț unitar | TVA |
1 | |||||
....... | |||||
Total general |
Data / / ,
(nume, prenume şi semnătură), L.S.
în calitate de , legal autorizat să semnez oferta
pentru şi în numele
operatorului economic)
(denumirea/numele
Formularul nr. 10
Denumire operator economic Nr. îregistrare .......... / Data ...........
..............................................................
SCRISOARE DE INTENŢIE
Către,
Directia de Sanatate Publica Dambovita
Referitor la anunţul nr. ........... din data ................., publicat în ................................, noi S.C.
(denumire operator economic), cu sediul în .............................................., cod fiscal ....................., nr. telefon ....................., nr. fax .........................., email:
....................................., ne exprimăm intenţia de a participa, în calitate de ofertant, la procedura
de achiziţie publică în vederea incheierii contractului ....................................................... .
Data ......................................
Reprezentant legal operator economic ....................................................... (nume, xxxxxxx, xxxxxxxxx, ştampila)