ASIGURAREA DE GARANTII CONTRACTUALE

TITAN BROKER DE SIGURARE SRL

Capilal social :25.000 XXX XXX-00000000

RegistrulComertului: J17/902/2009 IBAN;XX00XXXX0000000000000000 Raiffeisen Bank

ASIGURAREA DE GARANTII CONTRACTUALE

Cerere-Chestionar-model

TIPUL DE GARANŢIE SOLICITATĂ:

PARTICIPAREA LA LICITAŢIE RETURNARE AVANS

BUNĂ EXECUŢIE

PERIOADA DE MENTENANŢĂ (GARANŢIE / NOTIFICARE A DEFECTELOR) ALTE TIPURI DE GARANŢII

Denumirea societăţii:
Adresa sediului social central:.................................................................				Nr Reg Comerţului:...................... .....................................................
Obiect principal de activitate:................................................................... ...............................................................................................................................				C.U.I.:...........................................
Sucursale / Reprezentanţe / Puncte de				Xx.xxx / fax / e-mail:...........................
lucru:..........................................				....................................................
...............................................................................................................
Persoana .......................................	de contact:......................................................	.. ......... Telefon................................................	în calitate de	Capital social:..............................

I. INFORMAŢII GENERALE ALE SOLICITANTULUI:

.................................................................................................... .............

Asociaţi/Acţionari:

Denumire (Nume / prenume)	% părţi sociale / acţiuni deţinute	Ţara	Obiect de activitate (pentru societăţi) Profesie / Activităţi anterioare (pentru persoane fizice)
1.
2.
3

Consiliul de administraţie - membrii:

Nume / prenume	Funcţie	Profesie / Activităţi anterioare şi / sau curente
1.
2.
3.

Au existat schimbări în structura consilului de administraţie în ultimele 12 luni? Nu Da (dacă da, vă rugăm detaliaţi mai jos):

...........................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

Conducere executivă:

Nume / prenume	Funcţie	Profesie / Activităţi anterioare	Vechimea în domeniu (ani)
1.
2.
3.

Au existat schimbări în structura conducerii executive în ultimele 12 luni? Nu Da

(dacă da, vă rugăm detaliaţi mai jos):

......................................................................................................................................................

Participări în afaceri?

Nu Da (dacă da, vă rugăm completaţi datele din tabelul de mai jos):

Denumire societate % părţi sociale / acţiuni deţinute Ţara Obiect de activitate

Societatea este membră în cadrul unui GRUP?

Nu Da (dacă da, vă rugăm completaţi datele din tabelul de mai jos):

Denumire societăţii din cadrul grupului Poziţia (rolul) în cadrul grupului

II. INFORMAŢII PRIVIND GARANŢIA SOLICITATĂ:

BENEFICIAR (denumire; CUI/Nr. Reg. Comerţului; Adresa; Tel / Fax / E-mail; reprezentat de):

...........................................................................................................................................................

PARTICIPARE LA LICITAŢIE

Numărul anunţului de participare:

Data limită de depunere a ofertei:

Denumirea Contractului de bază:

Valoarea şi moneda Contractului de bază:

Valoarea şi moneda garanţiei (suma asigurată):

Ponderea garanţiei din valoarea Contractului de bază (%):

Perioada de valabilitate a garanţiei:

NOTA: Se vor ataşa Oferta de participare la licitaţie sau anunţul de participare la licitaţie şi Fişa de date a achiziţiei cuprinzând prevederi referitoare la garanţiile cerute

             pentru        derularea        contractului.                           

RETURNARE AVANS

BUNĂ EXECUŢIE

PERIOADA DE MENTENANŢĂ (GARANŢIE / NOTIFICARE A DEFECTELOR)

	RETURNARE AVANSULUI	BUNĂ EXECUŢIE	PERIOADA DE MENTENANŢĂ
Denumirea Contractului de bază:
Valoarea şi moneda Contractului de bază:
Perioada Contractului de bază:
Valoarea şi moneda garanţiei (suma asigurată):
Ponderea garanţiei din valoarea Contractului de baza (%):
Perioada de valabilitate a garanţiei:
Detalii privind acoperirea solicitată - obligaţiile garantate conform Contractului de bază încheiat cu Beneficiarul (enumerarea obligaţiilor garantate şi a paragrafelor din Contractul de bază care stipulează aceste obligaţii)
NOTA: Se vor ataşa Contractul de bază (inclusiv anexe) încheiat cu Beneficiarul, Devizul-ofertă de lucrări şi Graficul de execuţie.

III. DETALII PRIVIND DERULAREA CONTRACTULUI PENTRU CARE SE SOLICITĂ GARANŢIA

Tipul contractului	Procedura de atribuire / încheiere
Contract de achiziţie publică,	Licitaţie deschisă
conform OUG 34/2006	Licitaţie restrânsă
	Negociere competitivă
	Negociere cu o singură sursă
	Concurs de soluţii
	Cerere de oferte
Contract de achiziţie (Beneficiar - societate privată)	Licitaţie Negociere directă
NOTA: Se ataşează Caietul de sarcini cuprinzând prevederi referitoare la garanţiile cerute pentru derularea contractului. Se va ataşa Oferta pentru

execuţia contractului.

Finanţarea execuţiei contractului (după caz)

Finanţare terţ (denumire, sume, condiţii) Finanţare Beneficiar (sume, condiţii) Surse proprii (sume, condiţii)

Contractul se va executa în baza unui Acord de Asociere? Nu Da

(dacă da, se completează în tabelul de mai jos toate societăţile din cadrul asocierii)

Denumire societate Calitatea asociatului (lider sau asociat) Ponderea în cadrul asocierii (%)

Contractul se va executa cu participarea unor subcontractanţi ? Nu Da

(dacă da, se ataşeaza contractele încheiate cu subcontractanţii şi se completează în tabelul de mai jos datele solicitate):

Procentul lucrărilor subcontractate din total proiect este de %

Se solicită garanţii subcontractanţilor ? Nu Da

Denumire subcontractant Lucrări ce vor fi executate de subcontractant Valoare Forma de constituire a garanţiilor solicitate subcontractanţilor

Situaţia necesarului de resurse umane

Se va anexa o situaţie cuprinzând necesarul total de personal şi structura acestuia (angajaţi permanenţi / colaboratori, muncitori calificaţi / necalificaţi, structura pe meserii, raportul necesar / existent şi necesar de angajare de forţă de muncă suplimentară).

Situaţia necesarului de resurse materiale

Se va anexa o situaţie cuprinzând necesarul de materiale pe faze de execuţie, raportul necesar / existent, sursele de aprovizionare a necesarului, contracte de aprovizionare încheiate.

Situaţia echipamentelor / utilajelor / dotărilor utilizate în execuţia contractului

Se va anexa o situaţie cuprinzând descrierea dotărilor utilizate în execuţia contractului (tip / marcă, provenienţa, an fabricaţie, grad uzură).

IV. EXPERIENŢA SOCIETĂŢII IN EXECUTAREA LUCRĂRILOR SIMILARE CU CEA PENTRU CARE SE SOLICITĂ POLIŢA DE GARANŢIE:

Vă rugăm daţi detalii referitoare la licitaţiile la care societatea a participat până în prezent:

Licitaţii organizate la care societatea a participat până în prezent	Număr: Din care câştigate:
Nr. contracte în curs de execuţie / derulare
Număr de ani de experienţă în derularea de contracte similare cu cel pentru care se solicită Poliţa de garanţie
Număr contracte importante derulate / finalizate până în prezent

Vă rugăm daţi detalii referitoare la principalele 5 contracte executate (finalizate) în ultimii 2 ani:

Beneficiar Valoare contract / din care încasat Perioada contractului de la / până la Descriere (Obiect / locaţie)

Vă rugăm daţi detalii referitor la toate contractele în curs de execuţie / derulare în tabelul de mai jos:

(vă rugăm să completaţi toate coloanele de la A la F inclusiv)

A Beneficiar B Descrierea contractului C Valoare contract / din care încasat - moneda - D Perioada contractului de la / până la E Stadiul Execuţiei (%) F Perioada de garanţie acordată

Istoricul relaţiilor cu Beneficiarul Poliţei de garanţie:

Anul începerii relaţiei comerciale	Pondere rulaj operaţiuni cu Beneficiarul în total cifră de afaceri (%)		Modalităţi de plată/ garantare utilizate
	Anul precedent	Anul curent (estimare)

Detalii privind structura şi experienţa personalului

Structura actuală a personalului
Nr. total angajaţi an precedent	Nr. total angajaţi an curent	Angajaţi permanenţi – nr.	Personal calificat – nr.
		Colaboratori – nr.	Personal necalificat - nr.
Detalii semnificative privind experienţa / specializarea personalului

V. DATE CONTABILE / FINANCIARE / COMERCIALE

Indicatori de rezultate	An curent - 3	An curent - 2	An curent - 1	An curent Nr.luni	Estimat pentru anul în curs
Active totale
Cifra de afaceri
Profit brut
Profit net
Investiţii
NOTA: Dacă societatea a înregistrat pierderi, se va anexa o notă explicativă cuprinzând motivaţia acestei situaţii şi condiţiile care asigură recuperarea pierderilor şi acumularea de profit. Dacă societatea este membră a unui grup, se va anexa o situaţie similară cuprinzând indicatorii de rezultate consolidaţi la nivelul grupului şi bilanţurile consolidate la nivelul grupului. Dacă investiţiile sunt semnificative pentru activitatea şi rezultatele societăţii, se va anexa o situaţie cuprinzând obiectivele de investiţii realizate.

Credite financiare acordate de bănci şi alte instituţii financiare, în sold la data solicitării:

Banca / Instituţia / Obiectul creditului Moneda credit Sold credit, din care: credit curent credit restant Scadenta finală Garanţii constituite

NOTA: Se vor anexa graficele de rambursare a creditelor şi extrasele conturilor de credite bancare care atestă soldurile respective şi extrasele conturilor de dobânzi.

Dacă societatea este membră a unui grup, se va anexa o situaţie similară cuprinzând creditele pe fiecare societate din grup.

Garanţii / avaluri şi alte angajamente de plată emise de bănci / asiguratori şi alte instituţii financiare, în vigoare la data solicitării:

Banca / Instituţia Tip garanţie / obiect Monedă angajament Sold angajament Scadenţa finală / termen de valabilitate Garanţii constituite

Imprumuturi acordate societăţii de asociaţi / acţionari sau alte firme din cadrul grupului:

Creditor Monedă credit Sold credit Rambursare (rate sau integral) Scadenţa finală

Datorii către furnizori:

- (mii lei) -

	Sub 30 zile	30-90 zile	90-180 zile	180-360 zile	Peste 360 zile	Total
Sold la sfârşit an precedent
Sold la data solicitării
NOTA: Se ataşează balanţa analitică a contului de furnizori (ultima balanţă încheiată).

Modalităţi de plată utilizate în relaţia cu principalii furnizori:

......................................................................................................................................................

Creanţe de încasat de la clienţi:

- (mii lei) -

	Sub 30 zile	30-90 zile	90-180 zile	180-360 zile	Peste 360 zile	Total
Sold la sfârşit an precedent Sold la data solicitării

NOTA: Se ataşează balanţele analitice ale conturilor de clienţi (ultima balanţă încheiată).

Modalităţi de plată utilizate în relaţia cu principalii clienţi:

......................................................................................................................................................

Datorii către bugetul statului / bugetul asigurărilor sociale / bugetele locale:

- (mii lei) -

Sub 30 zile	30-90 zile	90-180 zile	180-360 zile	Peste 360 zile	Total
NOTA: Dacă se înregistrează datorii mai vechi de 90 zile se ataşează o notă explicativă conţinând motivaţia acestei situaţii şi eventual, documentele care atestă reeşalonarea

                                datoriilor.                               

Situaţia imobilizărilor corporale deţinute de societate:

- (mii lei) -

Tip	Descriere vezi Nota	Valoare contabilă rămasă	Valoare estimată de piaţă	Situaţie juridică (proprietate / închiriate)
Terenuri
Clădiri
Echipamente / Utilaje
Mijloace de transport
NOTA: In funcţie de tipul imobilizării corporale se vor completa următoarele: localizare, suprafaţă, tip construcţie, an construcţie / achiziţie, tip / marcă / destinaţie, grad utilizare.

VI. INFORMAŢII JURIDICE

Societatea s-a aflat până în prezent sau se afla în situaţia de deschidere a procedurii de insolvenţă?

Nu Da

(dacă da, daţi detalii mai jos):

...................................................................................................................................................

Societatea s-a aflat până în prezent în situaţia executării poliţelor de asigurare de garanţii contractuale datorită unor cazuri de culpă apărute în derularea contractelor?

Nu Da

(dacă da, daţi detalii mai jos):

.....................................................................................................................................................

Societatea s-a aflat până în prezent în litigii / dispute / reclamaţii înregistrate în executarea obligaţiilor contractuale?

Nu Da

(dacă da, daţi detalii referitoare la: contract / beneficiar, obiect, stadiul soluţionării (soluţionat sau în curs de soluţionare), cauza / motivaţia, modalităţi de soluţionare (amiabil, instanţă, arbitraj), sume: pierderi / penalizări / daune interese ocazionate):

......................................................................................................................................................

VII. LISTA GARANŢIILOR PROPUSE A FI CONSTITUITE IN FAVOAREA ASIGURATORULUI

Se anexează o situaţie detaliată cuprinzând descrierea garanţiilor propuse a fi constituite în favoarea Asiguratorului (tip garanţie, obiect-descriere, proprietate, valoare contabilă rămasă, valoare estimativă de piaţă).

VIII. LA PREZENTA CERERE - CHESTIONAR SE VOR ATAŞA DOCUMENTELE CUPRINSE ÎN TABELUL DE MAI JOS:

Documente ataşate Cererii - Chestionar		Nr. file ataşate
Toate documentele mentionate in cuprinsul Cereri - Chestionar
Documentele de constituire a societăţii	Statut
	Certificat fiscal
	Certificat de înmatriculare
	Certificat constatator
Documente financiar - contabile	Situaţiile financiare complete pentru ultimii 3 ani încheiaţi (inclusiv Balanţa de verificare aferentă anului precedent)
	Balanţa sintetică de verificare pentru ultima lună încheiată anterior datei completării Cererii - Chestionar
	Raport cenzori aferent anului precendent
	Raport auditori aferent anului precendent
	Situaţia imobilizărilor corporale grevate de sarcini (ipoteci, gajuri) – se anexează o situaţie detaliată cuprinzând bunul grevat de sarcini
Lista garanţiilor propuse a fi constituite în favoarea Asiguratorului
Alte informaţii / documente care sunt considerate necesare pentru evaluarea riscului de către Asigurator

Declarăm că datele cuprinse în prezenta sunt corecte, complete şi conforme cu toate informaţiile de care dispunem, şi suntem de acord ca aceasta să stea la baza şi să fie parte integrantă din Poliţa de asigurare.

Ne obligăm să informăm PSG INSURANCE BROKER SRL., în scris, în cel mai scurt timp, cu privire la orice modificare ce poate avea ca urmare agravarea condiţiilor de risc, chiar dacă aceste modificări au loc împotriva sau independent de voinţa noastră.

Inţelegem şi suntem de acord cu faptul că ASIGURATORUL. are dreptul de a nu acorda despăgubiri în cazul producerii evenimentului asigurat, în situaţia în care Cererea - Chestionar completată conţine neadevăruri, falsuri, aspecte frauduloase, omisiuni intenţionate sau în mod evident exagerări care sunt de natură a induce în eroare ASIGURATORUL.

SOLICITANT……………………………………….. Localitatea ..................................

Data

...................

………………………………………………………..

(se va completa după caz, denumirea, numele şi prenumele, funcţia, semnătura, ştampila)