CERERE DE TRANSFER

CERERE DE TRANSFER

din COLEGIUL MEDICILOR BRASOV

în COLEGIUL MEDICILOR           

Subsemnatul(a), nume ......................................................., inițiala tatălui ,

prenume .............................................. cod numeric personal | | | | | | | | | |

| | | |, act de identitate .......... serie .......... nr nume

anterior ............................................., domiciliat in oraș ,

str..............................................................., nr. .........., bl. ..............., sc. .........., et ,

ap. .........., sector (județ) , cod poștal | | | | | | |, tel. fix

| | | | | | | | | | |, mobil | | | | | | | | | | |, e- mail , posesor(oare) al(a) Certificatului de membru al

Colegiului Medicilor din România nr. …………………… din data ………………………., vă rog să îmi aprobați transferul din Colegiul Medicilor ……………………………. în Colegiul Medicilor

……………………………..

Atașez următoarele documente:

…………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Adresă de domiciliu

Str. ............................................................................................................., nr ,

bl. ..............., sc. .........., et. .........., ap. .........., sector (județ) .............................................., cod

poștal | | | | | | |, oraș ............................................., tel. fix | | | | | | |

| | | |, mobil | | | | | | | | | | |, e- mail ....................................................................

Adresa de corespondență (dacă este diferită de cea de domiciliu)

Str. ............................................................................................................., nr ,

bl. ..............., sc. .........., et. .........., ap. .........., sector (județ) .............................................., cod

poștal | | | | | | |, oraș ............................................., tel. fix | | | | | | |

| | | |, mobil | | | | | | | | | | |, e- mail ....................................................................

Doresc ca documentele să îmi fie transmise astfel:

|_| ridicare personal/împuternicit;

|_| prin servicii de curierat cu plata la destinatar la adresa de domiciliu/ adresa de corespondenta.

Declar pe propria răspundere că nu mă aflu în vreuna dintre situaţiile prevăzute de art. 388 şi 389 din Legea nr. 95/2006. In conformitate cu prevederile Regulamentului European nr.679/2016, imi exprim acordul fara echivoc pentru prelucrarea datelor cu caracter personal in scopul pentru care au fost solicitate si ma oblig sa aduc la cunostinta Colegiului Medicilor Brasov orice modificare a acestor date. Declar ca sunt de acord sa primesc notificari si/sau informari din partea Colegiului Medicilor Brasov.

Data ..................................... Semnătura ..................................................