Formular de anunț al evenimentului asigurat
Formular de anunț al evenimentului asigurat
Deces din orice cauză – Asigurare de grup cu acoperire standard
Formularul va fi completat de persoana care deține cele mai multe informații referitoare la Asigurat și evenimentul survenit în cazul acestuia.
1 Date de identificare
Nume și prenume
Asigurat
(se va trece numele persoanei care a suferit evenimentul asigurat)
CNP Asigurat
A
B
C
Categoria ocupațională D
Număr contract de grup
Nume Contractant
2 Secțiunea A
Data producerii Data producerii
Accidentului decesului
Decesul a fost accident rutier agresiune suicid altă cauză determinat de accident în timpul muncii boală accident casnic
În cazul în care decesul a fost determinat de un accident vă rugăm să completați secțiunea B. 3 Secțiunea B
Vă rugăm descrieţi circumstanţele producerii accidentului (dacă spațiul de mai jos este insuficient, vă rugăm atașați o foaie A4).
4 Secțiunea C
Vă rugăm atașați următoarele documente în vederea evaluării evenimentului asigurat:
1. Certificatul de deces - copie legalizată;
2. Certificatul medical constatator al decesului - copie legalizată;
3. Copia cărții de muncă sau a contractului individual de muncă cu viza Inspectoratului Teritorial de Muncă (numai pentru asigurările nenominale);
4. În cazul unui accident rutier, vă rugăm ataşaţi și rezultatul final al Anchetei Poliţiei şi valoarea alcoolemiei. Valoarea alcoolemiei este necesară doar în cazul în care asiguratul a fost șofer la momentul accidentului.
5. În cazul unui accident de muncă, vă rugăm ataşaţi formularul de înregistrare a accidentului de muncă la Inspectoratul Teritorial de Muncă.
În funcţie de informaţiile cuprinse în aceste documente este posibil să solicităm ulterior şi alte documente
necesare evaluării, în conformitate cu prevederile Condiţiilor Contractuale: copia foii/foilor de observaţie/referat medical întocmit de către medicul curant/copia fişei personale de consultaţii de la medicul de familie/referat
medical întocmit de către medicul de familie/alte documente emise de către autorităţile legale în funcţie de natura evenimentului asigurat.
NN Asigurări de Viață S.A.
Str. Xxxxxxxx Xxxxx nr. 1-5, T x00 00 0000 xxx.xx.xx
Sector 5, 050552 București, România T x00 00 000 00 00
F + 00 00 000 00 00
Înregistrat ca operator de date cu caracter personal cu numărul 160; Registrul Comerțului: J40/475/1997; Cod Unic de Înregistrare: 9100488; Societate autorizată de Autoritatea de Supraveghere Financiară, cod RA-012/10.04.2003; Cod LEI: 549300GK7Z9RSNNVFB27; Capital social subscris și vărsat la 11.01.2016: 113.991.626 lei
Documentele ataşate de către dumneavoastră vor fi analizate în cadrul Departamentului Evenimente Asigurate al NN Asigurări de Viaţă S.A. Aceste documente ne vor ajuta să determinăm întinderea obligaţiei de plată în funcţie de Condiţiile Contractuale ale contractului dumneavoastră. Documentele originale vă vor fi returnate după evaluarea evenimentului.
5 Prelucrarea datelor cu caracter personal Prelucrare date personale în scop contractual
NN Asigurări de Viață S.A. prelucrează datele cu caracter personal declarate, în scopul desfășurării contractului de
asigurare. Pentru a facilita desfășurarea activităților aflate în legătură cu contractul de asigurare, NN Asigurări de Viață S.A. poate transfera aceste date către partenerii sau împuterniciții săi.
În scop contractual, NN Asigurări de Viață poate transfera aceste date în Olanda în scopul prevenirii fraudelor, în Polonia ca urmare a transferului sistemului informatic de prelucrare și procesare a datelor referitoare la
operațiunile de asigurări, în Germania/Irlanda/Polonia (produse individuale) și Olanda/Polonia (produse de grup) în scopul reasigurării, în Olanda/Irlanda în scop de analiză şi raportare internă și în SUA în vederea transmiterii de
chestionare care au drept scop îmbunătățirea serviciilor furnizate de NN.
Dacă nu sunteți de acord cu prelucrarea datelor conform celor indicate mai sus, vom fi în imposibilitatea de a vă oferi serviciile noastre.
Prelucrare date personale în scop de marketing direct
Prin exprimarea acordului de mai jos înseamnă că, în mod expres și neechivoc, ați agreat ca NN Asigurări de Viață
S.A. și/sau partenerii săi să prelucreze în scop de marketing direct, inclusiv prin mijloace automate, datele dumneavoastră cu caracter personal: nume, prenume, data nașterii, adresa – localitate, județ/sector, stradă, număr, bloc, scara, apartament, adresă e-mail, telefon acasă, telefon serviciu, telefon mobil, date despre familie, date contractuale (precum frecvența plății).
Pentru îndeplinirea scopului de marketing direct, NN Asigurări de Viață (prin departamentele specializate) selectează și analizează una sau mai multe dintre datele cu caracter personal menționate anterior. În afara de acestea, mai pot fi utilizate: CNP, statut marital, ocupație, domeniul ocupației, contribuție la fondul de pensie și/sau venit, angajator, cu mențiunea că nu este utilizat concomitent întregul set de date.
Prelucrarea de către parteneri în scop de marketing direct: Una sau mai multe dintre datele menționate pot fi comunicate partenerilor NN. Transmiterea CNP-ului și utilizarea acestuia de către parteneri se efectuează în mod exclusiv pentru selecție, intersecție și analiză, nefiind asociat cu alte date de contact. Lista partenerilor NN
Asigurări de Viață S.A. este publicată pe xxx.xx.xx.
În cazul în care intervin actualizări ale datelor transmise, consimțământul rămâne în vigoare până la notificarea NN Asigurări de Viață S.A. în sens contrar din partea dumneavoastră.
Cunosc drepturile acordate de Legea nr. 677/2001 și Legea nr. 506/2004, inclusiv dreptul de acces, de intervenție și de opoziție și faptul că pot să le exercit printr-o cerere scrisă, semnată și datată, transmisă la sediul societății.
Da, sunt de acord Nu, nu sunt de acord
Societatea NN Asigurări de Viață S.A. este înregistrată în registrul de evidență a prelucrărilor de date cu caracter personal cu numărul 160.
6 Mențiuni
Pentru virarea eventualei indemnizații de asigurare sau în cazul în care nu există beneficiari desemnați vă rugăm să ne transmiteți Certificatul de moștenitor în copie legalizată, însoțit de copiile actelor de identitate ale persoanelor desemnate în certificat.
Atașați o foaie A4 cu detaliile bancare personale semnate de titulari, pentru fiecare dintre moștenitorii/beneficiarii desemnați.
Data completării Persoana de contact Număr telefon
Formular anunț deces orice cauză – asigurare grup acoperire standard | 01.08.2017 Pagina 2 din 2