CERERE PENTRU INCHEIERE CONTRACT DE FURNIZARE ENERGIE ELECTRICĂ CLIENTI CASNICI AI FURNIZORULUI CEZ VANZARE (PIATA CONCURENTIALA)

CEZ Vânzare SA Directia Servicii Clienţi CRC / Serviciul BO

Nr……………………. /…………

CERERE PENTRU INCHEIERE CONTRACT DE FURNIZARE ENERGIE ELECTRICĂ CLIENTI CASNICI AI FURNIZORULUI XXX XXXXXXX (PIATA CONCURENTIALA)

Subsemnatul(a) ..................................................., cu domiciliul în localitatea , str.

.........., nr. .........., bl. ........................, sc. ..................................,et. ..........................., ap ,

telefon ............................, e-mail ........................................., solicit prin prezenta încheierea unui contract de furnizare a energiei electrice cu XXX Xxxxxxx X.X., pentru locul de consum situat in

....................................., str. .................................., nr. ......................, bl , sc.

.................., et. .............................., ap. .........................., jud unde se desfăşoară

activităţi casnice.

Mentionez că doresc să beneficiez de asigurarea serviciului de furnizare a energiei electrice in regim concurential si optez pentru tariful - …………………………………………

Date generale asupra locului de consum pentru care se solicită încheierea contractului de furnizare:

Tipul instalaţiei electrice: nouă

existentă/preluată de la                       index contor serie

contor ……………………………

Facturile și orice alte documente ce decurg din derularea Contractului solicit a se comunica prin:

Prin Posta sau curier la adresa: localitatea ...................., str. .........., nr , bl.

........................, sc. ..................................,et. ..........................., ap ,

Email pe adresa:

Adresa de corespondenţă CEZ Vanzare SA:

Direcţia Servicii Clienţi, Str. Depozitelor, nr. 2, Târgu Jiu, jud. Gorj, România fax: x00 000 000 000 / 4832, e-mail: xxx_xxx@xxx.xx , xxxx://xxx.xxx.xx/

Cantitatile lunare de energie electrica de facturat in baza conventiei de consum :

Luna calendaristică	Cantități lunare de energie electrică din Convenția de consum [kWh]
Ianuarie
Februarie
Martie
Aprilie
Mai
Iunie
Iulie
August
Septembrie
Octombrie
Noiembrie
Decembrie
TOTAL

Anexez prezentei, urmatoarele documente:

1. Actul de proprietate/ alt document care atesta dreptul de folosinta asupra spatiului care face obiectul locului de consum - copie;

2. Act de identitate - copie.

3. *Certificat Racordare

4. *Dosarul instalaţiei electrice de utilizare (interioare) - original .

Declar pe propria raspundere, cunoscând prevederile art. 326 Cod penal, privind falsul in declarații, urmatoarele:

1. Documentele anexate în copie sunt conforme cu originalele;

2. În imobilul care face obiectul locului de consum se desfăşoară numai activităţi casnice, iar energia electrică este utilizata numai pentru desfăşurarea activităţilor casnice;

* pentru clientii cu branşament nou

Data, Semnătura client,

Adresa de corespondenţă CEZ Vanzare SA:

Direcţia Servicii Clienţi, Str. Depozitelor, nr. 2, Târgu Jiu, jud. Gorj, România fax: x00 000 000 000 / 4832, e-mail: xxx_xxx@xxx.xx , xxxx://xxx.xxx.xx/