DOMNULE DIRECTOR,
DOMNULE DIRECTOR,
Subsemnatul domiciliat/locuind în fapt
în Pitești, cart……..…..….......str……….....…………................., nr…..., bl…..., sc ,
ap.....….., telefon , în calitate de:
🞏 bolnav /persoană încadrată în grad de handicap
🞏 membru din cadrul familiei ......................................................................
🞏 reprezentant legal (părinte, curator, tutore)
🞏 altă persoană................................................................................................
Vă rog să-mi aprobați efectuarea unei anchete sociale, fiindu-mi necesară în vederea completării dosarului pentru :
🞏 încadrarea în grad de handicap
🞏 reevaluarea certificatului de încadrare în grad de handicap
🞏 obținerea indemnizației conform art. 42, alin. (4) din Legea nr. 448/2006 – republicată.
Pentru*
*se va completa dacă bolnavul/persoana cu handicap este alta decât persoana solicitantă
Dl/Dna……………………………..…............................ domiciliat/locuind în fapt în Pitești, cart……..…..…......., str……………………..........................., nr….., bl ,
sc…......, ap…........, telefon……………………..
Anexez la prezenta cerere următoarele acte doveditoare :
🞏 certificat încadrare grad handicap (inclusiv anexa);
🞏 act medical din care să reiasă clar boala (referat medic specialist, scrisoare medic familie );
🞏 BI/CI pentru persoana bolnavă și persoanele care locuiesc cu aceasta;
🞏 adeverință administrator (cu nominalizarea persoanelor care locuiesc în apartament);
🞏 acte privind veniturile, după caz: adeverință cu salariul net, cupoane pensie, adeverință de la Finanțe -pentru bolnavul care nu are venituri, iar dacă membrii familiei sunt salariați, de știut venitul net și locul de muncă);
🞏 contract azil (dacă este cazul);
🞏 hotărâre numire tutore (dacă este cazul) );
🞏 formular anchetă.
DATA………………… SEMNATURA………………….
Domnului Director Executiv al D.A.S Pitești
VERIFICAT Serviciul Protecția Persoanelor cu Handicap și a Persoanelor Vârstnice
Nume................................................ Semnătura..............................
ANCHETĂ SOCIALĂ
Model cadru
Data evaluării ……. – ....... – ……………
Scopul efectuării anchetei sociale este stabilirea statutului și a contextului social în care persoana trăiește
I. PERSOANA EVALUATĂ
Numele……………………………………..…...., Prenumele ,
Adresa: str. ……………………………………………..…….., nr. ….., bl. ….., sc. ….., et. ….., ap. ….., Cod poștal
…………..……………, Telefon: ………………………….., fax: ……………..…………….., e-mail :
………...……………………………….
Profesia………………………………………………., ocupația .……………..……...…………………….
Studii: [ ] fără; [ ] primare; [ ] gimnaziale; [ ] medii; [ ] superioare
C.N. / C. P. / B.I / C.I. : seria ……, nr. ……………………..., eliberat de ………………………………...
la data …………………………………..., valabilitatea …………………....……………………………
CNP: [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
S A A L L Z Z N N N N N C
Certificat de încadrare în grad de handicap (anterior) nr. ..................... / ………...……………………….
gradul: …………………………………….………, cod handicap .........., cod boală ..........., valabilitatea certificatului: data de revizuire: ………………………….............
Starea civilă: [ ] necăsătorit(ă); [ ] căsătorit(ă); [ ] xxxxx(ă) de la data de , [ ] divorțat(ă)
de la data de …………………………….., [ ] despărțit în fapt, altele …….……...……………
Copii: [ ] da; [ ] nu (dacă da, completați tabelul de mai jos):
Numele | Prenumele | CNP | Adresa | Telefonul |
Medic familie / curant (numele și prenumele) ………….……….……………………………………………
Adresa :…………………………………………….…………………..., telefonul ………………………...
II. REPREZENTANT LEGAL
Numele………………………………..………...., Prenumele ……………………………………………...
Calitatea: [ ] soț / soție; [ ] fiu / fiică; [ ] rudă, relația de rudenie …………….; [ ] alte personae …………..
Locul și data nașterii: ……………………………..……….……….. / ……………….…….., vârsta ………
Adresa: str. ………………………………….……..., nr. ........., bl. .........., sc. .........., et. .........., ap. ,
Telefon acasă: …….. ..……, serviciu ……………….., fax …………….., e-mail …………………….…..
1. AUTONOMIA ȘI STATUTUL FUNCȚIONAL A PERSOANEI
ACTIVITĂȚI ZILNICE:
Igiena corporală: [ ] fără ajutor; [ ] necesită îngrijire / ajutor : [ ] incontinentă;
[ ] partial; [ ] integral;
Îmbrăcat / dezbrăcat : [ ] autonomă; [ ] dependentă de altă persoană: [ ] partial;
[ ] integral;
Xxxxxxx și hrănire: [ ] singură; [ ] necesită ajutor: [ ] partial;
[ ] integral;
Mobilizarea: [ ] singură; [ ] necesită ajutor: [ ] partial;
[ ] permanent;
Dispozitive utilizate la deplasare: [ ] fără dispositive; [ ] cu dispositive: [ ] xxxxxx;
[ ] cadru;
[ ] scaun rulant;
[ ] altele……………….
Deplasare în interiorul locuinței: [ ] singură; [ ] necesită ajutor; [ ] imobilizată la pat;
Deplasare în exteriorul locuinței: [ ] singură; [ ] necesită ajutor partial; [ ] depinde de alții; Utilizarea mijloacelor de comunicare: [ ] singură; [ ] necesită ajutor; [ ] depinde de alții; ACTIVITĂȚI INSTRUMENTALE:
Prepararea hranei / hrănirea: [ ] singură; [ ] necesită ajutor; [ ] depinde de alții; la [ ] preparare;
la [ ] servire;
Activități gospodărești: [ ] singură; [ ] la activități ușoare se descurcă; [ ] este incapabilă: [ ] partial;
[ ] total;
Gestionarea propriilor venituri: [ ] știe; [ ] necesită ajutor; [ ] este incapabilă; Efectuarea de cumpărături: [ ] singură; [ ] necesită ajutor; [ ] depinde de alții;
Conformarea le recomandările medicale: [ ] singură; [ ] necesită dozare și pregătire; [ ] depinde de alții; Utilizarea mijloacelor de transport: [ ] singură; [ ] numai însoțită;
Participarea la activități pe timp liber: (ascultă radio, vizionează TV, citește, etc.)
[ ] activități realizate: ……………………………………………
[ ] spontan: ………………………………………………………
[ ] antrenat: ………………………………………………………
[ ] nu poate / este indiferentă: ……………………………………
Mod de realizare a instrucțiunilor:
[ ] își poate aduce aminte și poate îndeplinii o secvență de instrucțiuni (0 listă de cumpărături, etc.); [ ] își poate aduce aminte instrucțiunile și le poate îndeplinii mai târziu (un mesaj);
[ ] poate urma o instrucțiune simplăcare poate fi îndeplinită atunci și în acel loc.
2. EVALUAREA STATUTULUI SENZORIAL ȘI PSIHOAFECTIV AL PERSOANEI
Acuitate vizuală: [ ] acuitate vizuală completă;
[ ] acuitate vizuală incompletă;
[ ] distinge fețe și obiecte de dimensiuni mari;
[ ] cecitate relativă (se poate orienta, evită obstacolele); [ ] cecitate absolută (vede numai umbre și lumini).
Comunicarea: [ ] vorbește bine și inteligibil, folosește un limbaj care poate fi înțeles; [ ] capabil să ofere informații exacte;
[ ] unele dificultăți în vorbire, lipsa clarității și a fluenței (are tendința de a se bâlbâi), dar folosește un limbaj care poate fi înțeles;
[ ] dificultăți în vorbire, este înțeles doar de cei care îl cunosc bine; [ ] se folosește de gesture atunci când vrea să comunice;
[ ] nu răspunde când i se vorbește, cu excepția propriului său nume.
Orientarea: [ ] fără probleme; [ ] dezorientat(ă); [ ] dezorientare: [ ] în timp;
[ ] în spațiu;
[ ] față de alte persoane
Memoria: [ ] păstrată; [ ] afectată partial; [ ] afectată în totalitate. Probleme comportamentale: [ ] persoana evaluate se rănește singură;
[ ] agresiune fizică față de alții; [ ] acțiuni exagerate;
[ ] distruge obiecte;
[ ] are nevoie de multă atenție; [ ] nu are
III. EVALUAREA SOCIALĂ
A. Locuință: [ ] casă; [ ] apartament la bloc; [ ] alte situații ………………………………………….…
Situația juridică a locuinței: [ ] proprietate personală; [ ] alte situații …………………………………………
Situată la : [ ] parter; [ ] etaj; [ ] acces lift
Se compune din: nr. camere , [ ] bucătărie; [ ] baie; [ ] duș; [ ] wc; [ ] situat în interior / [ ] în exterior.
Încălzire: [ ] fără; [ ] centralizat; [ ] gaze; [ ] electric; [ ] lemne / cărbuni; [ ] combustibil lichid.
Apă curentă: [ ] da; [ ] rece / caldă; [ ] alte situații …………………………………………………………….
Condiții de locuit: - luminozitate: [ ] adecvată; [ ] neadecvată;
- umiditate: [ ] adecvată; [ ] igrasie;
- igienă: [ ] adecvată; [ ] neadecvată.
Dotări: [ ] aragaz; [ ] mașină de gătit; [ ] frigider; [ ] mașină de spălat; [ ] radio; [ ] TV; [ ] aspirator Concluzii privind riscul ambiental: …………………………………………………………………………
B. REȚEA DE FAMILIE: [ ] trăiește singur(ă); [ ] cu soț / soție; [ ] cu copii; [ ] cu alte rude; [ ] cu alte personae Una dintre persoanele cu care locuiește este: [ ] bolnavă; [ ] cu dizabilități/handicap; [ ] dependent de alcool
Este ajutat de familie: [ ] da; [ ] cu bani; [ ] cu mâncare; [ ] activități de menaj; [ ] nu Relațiilr cu familia sunt: [ ] bune; [ ] cu probleme; [ ] fără relații
Există risc de neglijare: [ ] da; [ ] nu; (dacă da, specificați) …………………………………………………...
Există risc de abuzare: [ ] da; [ ] nu; (dacă da, specificați) …………………………………………………...
Informații relevante despre persoanele care locuiesc cu persoana evaluată (numele și prenumele, gradul de rudenie, adresa, telefonul)
Persoana evaluată locuiește cu: ………………………………………………………………………………
……………………………………..…………………………………………………………………………………………
………………………….…………………………………………………………………….
Asistentul personal al bolnavului este: ……………………………………………………………………….
PERSOANA DE CONTACT ÎN CAZ DE URGENȚĂ
Numele……………………………………..…...., Prenumele ,
Calitatea: [ ] soț / soție; [ ] fiu / fiică; [ ] rudă, relația de rudenie ………….; [ ] alte personae ,
Locul și data nașterii: ……………………………………… / ……………………………….., vârsta ,
Adresa: str. …………………………………………..., nr. ........., bl. .........., sc. .........., et. .........., ap. ,
Telefon:……………………….., fax: ………………….., e-mail : ………...……………………………….
C. REȚEA DE PRIETENI, XXXXXX
Are relații cu prietenii, vecinii: [ ] da; [ ] nu; [ ] relații de întrajutorare Relațiile sunt: [ ] permanente; [ ] ocazionale
Este ajutat de prieteni / vecini pentru: [ ] cumpărături; [ ] activități de menaj; [ ] deplasare în exterior Participă la: [ ] activități ale comunității; [ ] activități recreative
Comunitatea îi oferă un anumit support: [ ] nu; [ ] da; dacă da, specificați …………………………………...
D. EVALUAREA SITUAȚIEI ECONOMICE
Venit lunar propriu, reprezentat de (înscrieți sumele acolo unde este cazul, iar unde nu este cazul se trasează linie): - pensie de asigurări sociale de stat: ………………………………………………………...……….
- pensie pentru agricultori: …………………………………………………………………………
- pensie I.O.V.R.: …………………………………………………………………………………..
- xxxxxx xxxxx: ……………………………………………………………………………………..
- indemnizație pentru persoană cu handicap: ……………………………………………………….
- alocație de stat pentru copii: ………………………………………………………………………
- allte venituri: ………………..…………, sursa: …………………….…………………………….
Bunuri mobile și imobile aflate în posesie: ………………………………………………………………...
E. REZULTATELE EVALUĂRII
Tratamentul și îngrijirea socio – medical se pot realiza la domiciliul persoanei: [ ] da; [ ] nu;
Dacă nu, se vor preciza cauzele: ……………………………………………………………………………
Nevoile Identificate: a) …………………
b) …………………
Oferta locală de servicii poate acoperii următoarele nevoi identificate: a) …………………………………...
b) …………………………………...
CONCLUZII ȘI RECOMANDĂRI:
……………………………………………………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………………………………..…
Asistent social: ……………………………………………………………………………………………….
Semnătura …………………………
F4 – PO – 07 – SPPHPV SR EN ISO 9001 : 2008