STRUCTURA DE PERSONAL

Denumire Furnizor ...................................

STRUCTURA DE PERSONAL

MEDICI/FARMACIȘTI/PSIHOLOGI

ANEXA Nr. 5

(la metodologie)

Nr crt.	Nume si prenume	CNP	Contract munca		Certificat CMR*/ CFR/CMSR/CPR		Asigurare malpraxis	Speciali tatea	Cod parafa
			Nr contract	Tip contract	Nr.	Data eliberării	Valabilă până la

Total medici/farmaciști/psihologi=

* aviz de practică temporară/ocazională conform reglementărilor în vigoare pentru medicii străini

ASISTENTI MEDICALI

Nr crt.	Nume si prenume	CNP	Contract munca		certificat membru OAMGMAMR		Asigurare malpraxis	Specialitatea
			Nr contract	Tip contract	Nr.	Data eliberării	Valabilă până la

TTotal asistenti medicali =

ALTE CATEGORII DE PERSONAL

Nr crt.	Nume si prenume	CNP	Contract munca		Certificat OBBCSSR/CPR		Asigurare malpraxis	Specialitatea /Calificarea
			Nr contract	Tip contract	Nr	Data eliberării	Valabilă până la

Total alte categorii de personal =

Răspundem de corectitudinea și exactitatea datelor Reprezentant legal

Nume și prenume, semnătură Data întocmirii