Catre MEGACONSTRUCT S.A

Anexa nr. 3

OE…………………………………………………….

Nr. ………… / Data …………..

Catre MEGACONSTRUCT S.A

Client:           

Cerere de racordare nr.                  Contract executie nr.        

Contract racordare nr.         

OL nr.               /data       

Nr. crt.	Denumire Aviz/Acord	Autoritate / Companie de Utilitati	Nr. fact/ Chitanta	Data fact./ Chitanta	Valoare [lei]
1
2
3
4
5
6
TOTAL

Prin prezenta declaram pe propria raspundere ca valorile din tabelul de mai sus, reprezinta sumele percepute pentru avize si autorizatii de autoritatile emitente obtinute in numele OSD Megaconstruct, conform chitantelor care vor fi depuse de noi catre EC in vederea decontarii.

OE………………………

Semnatura/ Stampila

………………………