Contract

Prezentul formular se completează de titularul contractului şi se transmite completat Companiei de Apă Someş S.A. doar dacă doriţi să vă retrageţi din

contract

Către,

COMPANIA DE APĂ SOMEȘ S.A.

Adresa: B-dul 21 Decembrie 1989, Xx.00, Xxxx-Xxxxxx, 000000, Xxxxxxx Tel :(centr.) + 40-264-591.444

(secr.) + 40-264-430.925

Fax: + 40-264-430.886

E-mail: xxxxx@xxxxxxx.xx Web: xxx.xxxxxxx.xx

Formular de retragere

Subsemnatul                       titular al Contractului de furnizare/prestare a serviciului de alimentare cu apă şi de canalizare nr.

din data de      

domiciliat în      

str.

                     nr.       ap.     

Societatea comercială                                  având sediul social în localitatea               str.                  nr.     , județul        , având CIF              și Nr. de ordine în Registrul Comerțului              reprezentată legal prin

                    în calitate de                , titulară a Contractului de furnizare/prestare a serviciului de alimentare cu apă și de canalizare nr.           din data de       

Vă informez prin prezentul Formular de retragere cu privire la retragerea mea din contractul referitor la prestarea serviciilor de alimentare cu apă și de canalizare nr.           din data de           încheiat

pentru imobilul din localitatea        , judeţul    

                       nr.   

str.

TELEFON……………………………

Data

Nume și prenume (reprezentant legal după caz)

_            

Semnătura ( și ștampila după caz)

Timp estimat completare formular: 5 minute

Motivul colectării datelor: procesarea informațiilor privind punctul de consum și titularul contractului de furnizare servicii apă-canal