Societatea Multidisciplinară a Medicilor Rezidenți

Societatea Multidisciplinară a Medicilor Rezidenți

Nr. de înregistrare ..................

Formular de adeziune – membru afiliat

Subsemnatul(a).......................................................... cu domiciliul în ..................................................

strada .............................................., nr.........., bloc......., scara......., etaj......, ap......., sector ,

posesor(are) a B.I. / C.I. / pașaport seria ............, nr. , eliberat(ă) la data de

................................de către , avand cod numeric personal

........................................., doresc să ader în rândul membrilor afiliați ai Asociatiei SOCIETATEA MULTIDISCIPLINARĂ A MEDICILOR REZIDENȚI.

Declar că la momentul completării prezentei declarații am statutul de:

□ Student al unei facultăți de medicină în anul de studiu (sunt eligibili studenții în anii de studiu

IV, V, VI)

□ Medic specialist cu o vechime de ani (sunt eligibili medicii specialiști cu maxim 5 ani vechime

în specialitate)

□ Doctor-Medic, neînscris într-un program de rezidențiat

Telefon: ................................................

E-mail: ...................................................

Prin prezenta recunosc că am luat cunoştinţă de prevederile Statutului și Regulamentului de Ordine

Interioară ale Asociatiei SOCIETATEA MULTIDISCIPLINARĂ A MEDICILOR REZIDENȚI şi sunt de acord să le respect. Mă angajez să promovez obiectivele asociaţiei, să particip şi să susţin activităţile acesteia, să

respect normele de etică profesională şi conduită morală, în beneficiul comun al tuturor membrilor ei. Mă voi abţine de la orice acţiune care dăunează prestigiului şi intereselor asociaţiei şi a membrilor ei.

Societatea Multidisciplinară a Medicilor Rezidenți

Data:......................................

Semnătura.............................