ANEXA 49
A. STRUCTURA DE PERSONAL
CARE URMEAZĂ SĂ FIE ÎNREGISTRATĂ ÎN CONTRACT ŞI SĂ FUNCŢIONEZE SUB
INCIDENŢA ACESTUIA
Nr. crt. |
NUME ŞI PRENUME |
CNP |
Cod parafa (după caz) |
Certificat/Autorizaţie de liberă practică eliberat/eliberată de Organizaţia profesională/ Autoritatea competentă, după caz * |
Specialitatea ** |
Atestat de studii complementare |
Grad profesional |
Asigurare de răspundere civilă |
Documentul care atestă forma de angajare la furnizor |
Program de lucru/zi (interval orar: ora de început-ora de final)*** |
Total ore/ săptămâna |
||||||||||
Număr |
Data eliberării |
Data Expirării **** |
Denumirea studiilor |
Din DATA |
Grad profesional |
Din DATA |
Număr |
Valoare |
Data eliberării |
Data expirării |
Tip contract (CIM/PFA/PFI,etc.) |
Număr contract |
Din DATA |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* se completează pentru toate categoriile de personal care intră sub incidenţa contractului (medici, biologi medicali/biologi, chimişti medicali/chimişti, biochimişti medicali/biochimişti, fizicieni, bioingineri, cercetători ştiinţifici în anatomie-patologică, absolvenţi colegiu imagistică medicală, fiziokinetoterapeuți, kinoterapeuți, psihologi, etc)
** se completează în situaţia în care un medic are mai multe specialităţi confirmate prin ordin al ministrului
***programul de lucru se detaliază pe fiecare zi a săptămânii, acolo unde este cazul se evidenţiază şi sărbătorile legale
**** se completează cu data expirării avizului anual
Tabelul centralizator se completează pentru fiecare sediu (sediu lucrativ/punct de lucru/punct secundar de lucru) în parte.
Programul de lucru al personalului de specialitate care îşi desfășoară activitatea la furnizor trebuie să fie in concordanță cu programul de lucru declarat pentru sediu lucrativ/punct de lucru/punct secundar de lucru.
Răspundem de legalitatea, realitatea şi exactitatea datelor sus menţionate
Reprezentantul legal al furnizorului,
....................................................
semnătură electronică extinsă/calificată
B. STRUCTURA DE PERSONAL
PERSONAL MEDICO-SANITAR (ASISTENTA/SORĂ MEDICALĂ/MOAŞĂ) -
CARE URMEAZĂ SĂ FIE ÎNREGISTRAT ÎN CONTRACT ŞI SĂ FUNCŢIONEZE SUB INCIDENŢA ACESTUIA
Nr. crt |
Nume şi Prenume |
CNP |
Certificat eliberat de organizaţia profesională |
Specialitatea |
Asigurare de răspundere civilă |
Documentul care atestă forma de angajare la furnizor |
Program de lucru/zi (interval orar-ora de început-ora de final)* |
Total ore/săptămâna |
|||||||
Număr |
Data eliberării |
Data expirării |
Număr |
Valoare |
Data eliberării |
Data expirării |
Tip contract (CIM/PFA/PFI,etc.) |
Număr contract |
Din data |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*programul de lucru se detaliază pe fiecare zi a săptămânii, acolo unde este cazul se evidenţiază şi sărbătorile legale
Tabelul centralizator se completează pentru fiecare sediu (sediu lucrativ/punct de lucru/punct secundar de lucru) în parte.
Programul de lucru al personalului de specialitate care îşi desfășoară activitatea trebuie să fie în concordanţă cu programul de lucru declarat pentru sediu lucrativ/punct de lucru/punct secundar de lucru
Răspundem de legalitatea, realitatea şi exactitatea datelor sus menţionate
Reprezentantul legal al furnizorului,
....................................................
semnătură electronică extinsă/calificată
C. STRUCTURA PERSONAL
PERSONAL CONEX CARE URMEAZĂ SĂ FIE ÎNREGISTRAT ÎN CONTRACT ŞI SĂ FUNCŢIONEZE SUB INCIDENŢA ACESTUIA
NR. CRT. |
NUME ŞI PRENUME |
CNP |
Aviz /Atestat de liberă practică |
Atestat de studii complementare * |
Documentul care atestă forma de angajare la furnizor |
Program de lucru/zi (interval orar-ora de început-ora de final)** |
||||
Data eliberării |
Data expirării |
Denumirea studiilor complementare |
Din data |
Tip contract (CIM/PFA/PFI, ETC) |
Număr contract |
Din data |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*atestat de studii complementare se completează doar în cazul asistenţelor medicale unde se solicită
** programul de lucru se detaliază pe fiecare zi a săptămânii, acolo unde este cazul se evidenţiază şi sărbătorile legale
Tabelul centralizator se completează pentru fiecare sediu (sediu lucrativ/punct de lucru/punct secundar de lucru) în parte:
Programul de lucru al personalului de specialitate care îşi desfășoară activitatea trebuie să fie in concordanță cu programul de lucru declarat pentru sediu lucrativ/punct de lucru/punct secundar de lucru.
Răspundem de legalitatea, realitatea şi exactitatea datelor sus menţionate
Reprezentantul legal al furnizorului,
....................................................
semnătură electronică extinsă/calificată
D. STRUCTURA PERSONAL
PERSONAL DE SPECIALITATE AL FARMACIEI COMUNITARE (FARMACIȘTI) CARE URMEAZĂ SĂ FIE ÎNREGISTRAT ÎN CONTRACT ŞI SĂ FUNCŢIONEZE SUB INCIDENŢA ACESTUIA
NR. CRT. |
NUME ŞI PRENUME |
CNP |
Certificat de liberă practică eliberat de CFR |
Documentul care atestă forma de angajare la furnizor |
Program de lucru/zi (interval orar-ora de început-ora de final)* |
||||
Număr |
Data eliberării |
Data expirării |
Tip contract (CIM/PFA/PFI, ETC) |
Număr contract |
Din data |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* programul de lucru se detaliază pe fiecare zi a săptămânii, acolo unde este cazul se evidenţiază şi sărbătorile legale
Tabelul centralizator se completează pentru fiecare sediu (sediu lucrativ/punct de lucru/punct secundar de lucru) în parte:
Programul de lucru al farmaciștilor care îşi desfășoară activitatea trebuie să fie in concordanță cu programul de lucru declarat pentru sediu lucrativ/punct de lucru/punct secundar de lucru.
Răspundem de legalitatea, realitatea şi exactitatea datelor sus menţionate
Reprezentantul legal al furnizorului,
....................................................
semnătură electronică extinsă/calificată