FORMULARE ŞI ANEXE

FORMULARE ŞI ANEXE

Formularul nr. 1

Nr. înregistrare ofertant : ……./………………..

OPERATOR ECONOMIC

_____________________

(denumirea/numele)

DECLARAŢIE

PRIVIND NEÎNCADRAREA ÎN PREVEDERILE

ART. 164 DIN LEGEA 98/2016

Subsemnatul ......................................................................................, reprezentant împuternicit al .....................................................................................................................................................................,

(denumirea/numele si sediul/adresă operatorului economic) declar pe propria răspundere, sub sancţiunea excluderii din procedură şi a sancţiunilor aplicate faptei de fals în acte publice, că nu ne aflăm in situaţia prevazută la art. 164 din Legea 98/2016 privind achizitiile publice, respectiv nu am fost condamnat prin hotărâre definitivă a unei instanţe judecătoreşti pentru comiterea uneia dintre urmatoarele infractiuni:

a) constituirea unui grup infracţional organizat, prevăzută de art. 367 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;

b) infracţiuni de corupţie, prevăzute de art. 289-294 din Legea nr. 286/2009, cu modificările şi completările ulterioare, şi infracţiuni asimilate infracţiunilor de corupţie prevăzute de art. 10-13 din Legea nr. 78/2000 pentru prevenirea, descoperirea şi sancţionarea faptelor de corupţie, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;

c) infracţiuni împotriva intereselor financiare ale Uniunii Europene, prevăzute de art. 181 -185 din Legea nr. 78/2000, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;

d) acte de terorism, prevăzute de art. 32-35 şi art. 37-38 din Legea nr. 535/2004 privind prevenirea şi combaterea terorismului, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;

e) spălarea banilor, prevăzută de art. 29 din Legea nr. 656/2002 pentru prevenirea şi sancţionarea spălării banilor, precum şi pentru instituirea unor măsuri de prevenire şi combatere a finanţării terorismului, republicată, cu modificările ulterioare, sau finanţarea terorismului, prevăzută de art. 36 din Legea nr. 535/2004, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;

f) traficul şi exploatarea persoanelor vulnerabile, prevăzute de art. 209-217 din Legea nr. 286/2009, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;

g) fraudă, în sensul articolului 1 din Convenţia privind protejarea intereselor financiare ale Comunităţilor Europene din 27 noiembrie 1995.

De asemenea declaram pe propria răspundere, sub sancţiunea excluderii din procedura şi a sancţiunilor aplicate faptei de fals în acte publice, ca nu avem ca membru al organului de administrare, de conducere sau de supraveghere sau cu putere de reprezentare, de decizie sau de control care sa fi fost condamnat prin hotărâre definitivă a unei instanţe judecătoreşti pentru comiterea uneia dintre infractiunile enumerate mai sus.

Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă şi/sau consultantul – organizator al procedurii au dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor orice documente doveditoare de care dispunem.

Prezenta declaraţie este valabilă până la data de ............................................................................

(se precizează data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)

Data completării ......................

___________________________

(Nume, prenume, Funcţie)

______________________

(Semnătura autorizată şi ştampila

Formularul nr. 2

Nr. înregistrare ofertant : ……./………………..

OPERATOR ECONOMIC

_____________________

(denumirea/numele)

DECLARAŢIE

PRIVIND NEÎNCADRAREA ÎN PREVEDERILE

ART. 167 DIN LEGEA 98/2016

Subsemnatul(a).................................................. [se insereaza numele operatorului economic-persoana juridică], în calitate de ofertant/candidat/concurent la procedura de......................... [ se menţionează procedura] pentru achizitia de........................................................................... [se inserează, după caz, denumirea produsului,seviciului sau lucrării şi codul CPV], la data de .............. [se inserează data], organizată de................................................ [se inserează numele autorităţii contractante],

declar pe proprie răspundere că:

a) nu am încălcat obligaţiile stabilite potrivit art. 51 din Legea 98/2016;

b) nu mă aflu în procedura insolvenţei sau în lichidare, în supraveghere judiciară sau în încetarea activităţii;

c) nu am comis o abatere profesională gravă care îmi pune în discuţie integritatea;

d) nu am încheiat cu alţi operatori economici acorduri care vizează denaturarea concurenţei în cadrul sau în legătură cu procedura în cauză;

e) nu ma aflu într-o situaţie de conflict de interese în cadrul sau în legătură cu procedura în cauză;

f) nu am participat anterior la pregătirea procedurii de atribuire;

g) nu am încălcat în mod grav sau repetat obligaţiile principale ce-mi reveneau în cadrul unui contract de achiziţii publice, al unui contract de achiziţii sectoriale sau al unui contract de concesiune încheiate anterior, iar aceste încălcări au dus la încetarea anticipată a respectivului contract, plata de daune-interese sau alte sancţiuni comparabile;

h) nu ma fac vinovat de declaraţii false în conţinutul informaţiilor transmise la solicitarea autorităţii contractante în scopul verificării absenţei motivelor de excludere sau al îndeplinirii criteriilor de calificare şi selecţie.

i) nu am încercat să influenţez în mod nelegal procesul decizional al autorităţii contractante, să obţin informaţii confidenţiale care mi-ar putea conferi avantaje nejustificate în cadrul procedurii de atribuire si nu am furnizat din neglijenţă informaţii eronate care pot avea o influenţă semnificativă asupra deciziilor autorităţii contractante privind excluderea din procedura de atribuire, selectarea sau atribuirea contractului de achiziţie publică/acordului-cadru.

Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înteleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor orice documente doveditoare de care dispunem.

Înteleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încalcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.

Data completării

Operator economic,

_________________

(semnatura autorizată)

__________________________________

Formularul nr. 4

OPERATOR ECONOMIC

_____________________

(denumirea/numele)

DECLARAŢIE

privind calitatea de participant la procedură

1. Subsemnatul, reprezentant împuternicit al ......................................... (denumirea operatorului economic), declar pe propria răspundere, sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, că la procedura de ............................................................. (se menţionează procedura) pentru atribuirea contractului de achiziţie publică având ca obiect ................................................................. (se menţionează obiectul contractului), aplicată de .................................................... (autoritatea contractantă), cu termen de depunere a candidaturilor în data de ..............................ora……… (se menţionează data si ora limita stabilită pentru depunerea candidaturilor)

particip şi depun candidatură:

 în nume propriu;

 ca asociat în cadrul asociaţiei.........................................................

 ca subcontractant al.......................................................................

(se bifează opţiunea corespunzătoare)

2. Subsemnatul declar că:

 nu sunt membru al nici unui grup sau reţele de operatori economici;

 sunt membru în grupul sau reţeaua a cărei lista cu date de recunoaştere o prezint în anexă.

(se bifează opţiunea corespunzătoare)

3. Subsemnatul declar că voi informa imediat autoritatea contractantă dacă vor interveni modificări în prezenta declaraţie la orice punct pe parcursul derulării procedurii de atribuire a contractului de achiziţie publică sau, în cazul în care vom fi desemnaţi câştigători, pe parcursul derulării contractului de achiziţie publică.

4. De asemenea, declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, situaţiilor şi documentelor care însoţesc oferta, orice informaţii suplimentare în scopul verificării datelor din prezenta declaraţie.

5. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie, societate comercială, bancă, alte persoane juridice să furnizeze informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai ......................................................... (denumirea şi adresa autorităţii contractante) cu privire la orice aspect tehnic şi financiar în legătura cu activitatea noastră.

Data completării

…………………

Operator economic,

_________________

(semnatura autorizată)

Formularul nr. 3

Operator economic Nr. înregistrare ofertant : ……./………………..

..................

(denumirea/numele)

DECLARAŢIE

privind neîncadrarea în situaţiile prevăzute la art. 60 din Legea 98/2016

1. Subsemnatul/a……………………, în calitate de …………………….(ofertant/candidat/ofertant

asociat/subcontractant/tert sustinator), la…………………………, în temeiul art. 60 din Legea 98/2016 privind achizițiile publice, sub sancţiunea falsului în declaraţii, declar următoarele:

1. nu am drept membri în cadrul consiliului de administraţie/organ de conducere sau de supervizare şi/sau acţionari ori asociaţi, persoane care sunt soţ/soţie, rudă sau afin până la gradul al patrulea incusiv, ce deţin funcţii de decizie în cadrul CENTRULUI NAȚIONAL DE PERFECȚIONARE A PREGĂTIRII PENTRU MANAGEMENTUL SITUAȚIILOR DE URGENȚĂ CIOLPANI;

2. nu sunt implicat în relaţii comerciale, astfel cum sunt prevăzute la art. 60 din Legea nr. 98/2016 privind achizițiile publice, cu persoane ce deţin funcţii de decizie în cadrul CENTRULUI NAȚIONAL DE PERFECȚIONARE A PREGĂTIRII PENTRU MANAGEMENTUL SITUAȚIILOR DE URGENȚĂ CIOLPANI dupa cum urmeaza:

Col. Xxxxxxx XXXXXX – Comandant;

Col. Xxxx XXXX – (Î) Loctiitor comandant;

Lt.col. Xxx XXXXXXXXXXXX – Contabil-Sef;

Slt. Xxxxxxx XXXXXXX (UM 0629) - Consilier Juridic desemnat;

Col. Xxxxxxxxx XXXXXXXX - Presedinte comisie de evaluare;

P.c. Xxxxxxxxxx XXXXX - membru comisie evaluare;

Xxx Xxxxxxx Xxxxxxxx - membru comisie evaluare

x.x Xxxxxxx XXXXXX - membru comisie evaluare.

Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor orice documente doveditoare de care dispunem.

Înţeleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.

Prezenta declaraţie este valabilă până la data de ____________________________ (se precizează data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)

Data completării ......................

Operator economic,

_________________

(numele reprezentantului legal, în clar)

_____________________

(semnătură autorizată)

OPERATOR ECONOMIC

_____________________

(denumirea/numele)

    Operator economic Formular nr. 5

    ...............................

    (denumirea/numele)

FORMULAR DE OFERTĂ Către .................................................... (denumirea autorităţii contractante şi adresa completă)

Domnilor,

1. Examinând documentaţia de atribuire, subsemnaţii, reprezentanţi ai ofertantului _________________________ (denumirea ofertantului), ne oferim ca, în conformitate cu prevederile şi cerinţele cuprinse în documentaţia mai sus menţionată, să prestăm servicii de “supraveghere prin diriginţi de şantier a lucrărilor de construcţii şi instalaţii pentru obiectul de investiţii Modernizare spații la Comitetul Național pentru Situații de Urgență din cadrul Centrului Naţional de Perfecţionare a Pregătirii pentru Managementul Situaţiilor de Urgenţă - Sistematizare verticala, imprejmuire si iluminat exterior” – COD CPV Top of Form

71520000-9, în valoare de „se inscrie valoarea totală de la coloana 7 din anexă” lei (suma în litere şi în cifre), plătibilă după prestare, la care se adaugă T.V.A. în valoare de _____________ lei (suma în litere şi în cifre).

2. Ne angajăm ca, în cazul în care oferta noastră este stabilită câştigătoare, să prestam serviciile în termenele stabilite prin ofertă si solicitate prin Caietul de sarcini.

3. Ne angajăm să menţinem această ofertă valabilă pentru o durată de 90 (nouăzeci) zile, respectiv până la data de __.__.2016, şi ea va rămâne obligatorie pentru noi şi poate fi acceptată oricând înainte de expirarea perioadei de valabilitate.

4. Până la încheierea procedurii, această ofertă, împreună cu comunicarea transmisă de dumneavoastră, prin care oferta noastră este stabilită câştigătoare, vor constitui un contract angajant între noi.

5. Precizăm că:

|_| depunem ofertă alternativă, ale cărei detalii sunt prezentate într-un formular de ofertă separat, marcat în mod clar "alternativă";

|X| nu depunem ofertă alternativă.

6. Înţelegem că nu sunteţi obligaţi să acceptaţi oferta cu cel mai scăzut preţ sau orice altă ofertă pe care o puteţi primi.

Data ..../..../............

.................., (semnătură), în calitate de ...................................... legal autorizat să semnez oferta pentru şi în numele ............ (denumirea/numele operatorului economic)

Anexa la Formularul de oferta nr. 5

Nr. crt.	Denumirea serviciilor	U.M.	Cantitate	Cod CPV	Preţul unitar (lei)		Valoare ofertată (lei)
					fără TVA	cu TVA	fără TVA	cu TVA
0	1	2	3	4	5	6	7	8
	Servicii de supraveghere prin diriginţi de şantier pentru lucrările de imprejmuire – domeniul „Construcţii civile, industriale şi agricole - categoria de importanţă A, B, C ”	Buc.	1	71520000-9
	Servicii de supraveghere prin diriginţi de şantier pentru lucrările de instalaţii de iluminat exterior – domeniul „Instalaţii aferente construcţiilor - Instalaţii electrice”	Buc.	1	71520000-9
	Servicii de supraveghere prin diriginţi de şantier pentru lucrările de sistematizare verticala – domeniul „Construcţii civile, industriale şi agricole - categoria de importanţă A, B, C ”	Buc.	1	71520000-9
	TOTAL VALOARE OFERTĂ

Data ......./...../2016

.................., (semnătură), în calitate de ................................... legal autorizat să semnez oferta pentru şi în numele ........................ (denumirea/numele operatorului economic).

Valoarea totală a ofertei obţinută la coloana 7 va fi înscrisă în Formularul de ofertă nr. 5.

ANEXA 6

ANEXA 6

SERVICIUL DE CONTROL AL CALITĂŢII

ÎN CONSTRUCŢII/D.G.L. – M.A.I.

PROCES VERBAL DE CONTROL AL CALITĂŢII LUCRĂRILOR

ÎN FAZE DETERMINANTE

Nr.___________ Data____________

Nr. înregistrare S.C.C.C./D.G.L. – M.A.I. ______________________

Nr. de înregistrare de la societatea de construcţii controlată ____________________

Ca urmare a controlului statului efectuat la faţa locului de inspectorul de specialitate _______________________ la obiectivul _______________________________________ codul _________________________ ce se realizează în baza autorizaţiei de construire nr. __________________ valabilă până la data de __________________ executată pe baza proiectului nr. __________ elaborat de _____________________ verificat de:

Numele si prenumele: Atestat nr.: în domeniile:

1. ________________________________ _________ _____________________

2. ________________________________ __________ _____________________

3. ________________________________ __________ _____________________

4. ________________________________ __________ _____________________

Responsabil tehnic cu execuţia:

Numele si prenumele: Atestat nr.: în domeniile:

________________________________ _________ _____________________

la faza determinantă: ______________________________________________________________

în prezenţa antreprenorului: _________________________________________________________

reprezentat de: __________________________________________________________________

cu participarea investitorului: _______________________________________________________

reprezentat de: ___________________________________________________________________

inspectorului de şantier: ____________________________________________________________

autorizat nr. _____________________________________________________________________

şi a proiectantului: ________________________________________________________________

reprezentat de: ___________________________________________________________________

In baza Legii 10/1995 cu modificarile si completarile ulterioare, a procedurii privind controlul statului în fazele de execuţie determinante pentru rezistenţa şi stabilitatea construcţiilor, a reglementărilor tehnice în vigoare, a controlului efectuat asupra lucrărilor din teren şi a documentelor privind:

• calitatea materialelor şi a elementelor de construcţii puse în operă;

• calitatea lucrărilor ce au devenit ascunse;

• calitatea lucrărilor constatată de investitor, executant şi proiectant cu prilejul verificărilor efectuate în baza obligaţiilor legale şi contractuale se constată că:

- SUNT (NU SUNT) asigurate condiţiile corespunzătoare de continuare a execuţiei lucrărilor;

- SUNT (NU SUNT) respectate detaliile de execuţie prevăzute în planşele:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- SUNT (NU SUNT) respectate prevederile reglementărilor tehnice în vigoare:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

MENŢIUNI SPECIALE:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

În baza celor de mai sus,

SE (NU SE) AUTORIZEAZĂ CONTINUAREA EXECUŢIEI LUCRĂRILOR

Prezentul proces-verbal a fost întocmit în ___ exemplare, câte un exemplar pentru fiecare semnatar şi originalul la _____________________________

S.C.C.C./D.G.L. – M.A.I.: ___________________________________________

Numele: ________________________________________

Prenumele: ______________________________________

Semnatura: ______________________________________

INVESTITOR/DIRIGINTE DE ŞANTIER _____________________________________

Numele: ________________________________________

Prenumele: ______________________________________

Semnatura: ______________________________________

PROIECTANT __________________________________

Numele: ________________________________________

Prenumele: ______________________________________

Semnatura: ______________________________________

ANTREPRENOR ________________________________

Numele: ________________________________________

Prenumele: ______________________________________

Semnatura: ______________________________________

ANEXA 7

UNITATEA ___________________________________________________________________

ŞANTIER _____________________________________________________________________

PUNCT DE LUCRU_____________________________________________________________

OBIECTUL____________________________________________________________________

PROCES VERBAL

PENTRU VERIFICAREA CALITĂŢII LUCRĂRILOR CE DEVIN ASCUNSE

Nr. ___________ Dată____________

Faza din lucrare supusă verificării:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Elementele de identificare (sector, porţiune, ax, cotă etc.):

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Verificările s-au făcut pe baza prevederilor proiectului nr. _________________ planşele nr. _______________________ sau a dispoziţiei de şantier nr. ___________________ din data de _________.

Concluzii:

_____________________________________________________________________________________

CONSTRUCTOR: BENEFICIAR PROIECTANT:

/DIRIGINTE DE ŞANTIER:

Numele: ____________ ____________ ____________

Prenumele: ____________ ____________ ____________

Semnătura: ____________ ____________ ____________

Atestăm refacerea (remedierea) lucrărilor conform prevederilor proiectului.

CONSTRUCTOR: BENEFICIAR PROIECTANT:

/DIRIGINTE DE ŞANTIER:

Numele: ____________ ____________ ____________

Prenumele: ____________ ____________ ____________

Semnătura: ____________ ____________ ____________

ANEXA 8

UNITATEA __________________________________________________________________________

ŞANTIER ____________________________________________________________________________

PUNCT DE LUCRU ___________________________________________________________________

OBIECTUL___________________________________________________________________________

PROCES VERBAL DE RECEPŢIE CALITATIVĂ

Nr. ___________ Data____________

Cu ocazia verificării efectuate la:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Au stat la baza verificărilor următoarele documente:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Din verificările efectuate pe teren şi examinarea documentelor au rezultat următoarele:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Au fost stabilite următoarele măsuri (concluzii):

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Menţiuni speciale:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

BENEFICIAR PROIECTANT: ANTREPRENOR

/DIRIGINTE DE ŞANTIER

Numele: ____________ ____________ ____________

Prenumele: ____________ ____________ ____________

Semnătura: ____________ ____________ ____________

ANEXA 9

Beneficiar	CNPPMSU Ciolpani	Dată
Diriginte de şantier
Executant
Şantier
Obiectul

RAPORT DE NECONFORMITATE nr. _________

Referitor la:
Descrierea neconformităţii şi a cauzei:
Întocmit, Diriginte de şantier ______________ Semnătura ________________
Luat la cunoştinţă, Responsabil Tehnic cu Execuţia ______________ Semnătura _________________
Acţiunea corectiva propusă
Termen de remediere:
Vizat şef şantier Dată:	Numele şi Prenumele	Semnătura
Verificat eliminare neconformitate:
Responsabil Tehnic cu Execuţia Numele şi Prenumele Semnătura Diriginte de şantier Dată:

ANEXA 10

NOTĂ DE COMANDĂ SUPLIMENTARĂ/DE RENUNŢARE DENUMIREA PROIECTULUI: „Modernizare spații la Comitetul Național pentru Situații de Urgență din cadrul Centrului Naţional de Perfecţionare a Pregătirii pentru Managementul Situaţiilor de Urgenţă - Sistematizare verticala, imprejmuire si iluminat exterior ”, Cod CPV: 4500000-7 BENEFICIAR: C.N.P.P.M.S.U. CIOLPANI CONSTRUCTOR: N.C.S./N.R. nr/data: TITLUL: Descriere:
Valoarea:
Valoarea Contractului Valoare C+M Valoare diverse şi neprevăzute
Valoare iniţială a Contractului Valoare iniţială C+M Valoare iniţială diverse şi neprevăzute
Valoarea revizuită a Contractului Valoare revizuită C+M Valoare revizuită diverse şi neprevăzute
Perioada de timp indusă de N.C.S./N.R. Data finalizării conform Contract Data finalizării contractului conform precedentei N.C.S./N.R. Nr. Data finalizarii revizuita
Întocmit : Diriginte de şantier: Semnătura : Nume:	Avizat: Proiectant: Semnătura : Nume:	Luat la cunoştinţă: Constructor: Semnătura : Nume:	Aprobat: Beneficiar: Semnătura : Nume:

CONTINUT

1. Preambul

2. Justificări

2.1 Justificări tehnice

2.2 Justificări financiare

3. Listele de cantităţi referitoare la această N.C.S./N.R.

4. Balanţa N.C.S./N.R. pe Contract

5. Corespondenţa relevantă

1. Preambul

Pe parcursul executării lucrărilor la obiectivul de investiţii .............................................................. ca urmare a verificării efectuate în data de ............ la obiectul ............ aflat în faza ....... s-au constatat următoarele aspecte:

(Descrierea exacta a situaţiei constatate, referitoare la neconcordanţa dintre documentaţia întocmită şi situaţia reală din teren, modificări geo-morfologice ale terenului, obstacole neprevăzute întalnite, etc.)

Urmare a celor constatate, au fost convocaţi pe data de ......... reprezentanţii proiectantului, constructorului şi beneficiarului.

În urma analizei la faţa locului a situaţiei apărute s-a convenit de comun acord ca, în urma analizei tehnico-economice făcute de proiectantul lucrării asupra celor constatate, acesta va emite o Dispoziţie de Şantier pentru rezolvarea situaţiei.

La data de ................ a fost emisă Dispoziţia de Şantier nr.............. în urma căreia s-a intocmit Nota de Comandă Suplimentară/Nota de Renunţare nr................

2. Justificări

2.1 Justificări tehnice

(Se introduc datele cuprinse în Nota de Constatare şi Minuta întâlnirii, întocmite la faţa locului în urma apariţiei situaţiei create şi propunerile tehnice de rezolvare stabilite de proiectant şi acceptate de beneficiar);

2.2 Justificări financiare

(Se vor introduce datele economice din Dispoziţia de Şantier emisă de Proiectant, inclusiv capitolul din Devizul General de unde se vor suporta costurile în cazul Notelor de Comandă Suplimentară după compensarea acestora cu Notele de Renunţare, dacă există).

Ca urmare a Dispoziţiei de Şantier nr. ................ s-a întocmit devizul financiar al lucrărilor suplimentare calculate în preţuri de ofertă/negociate la data de ..................

3. Devizul financiar .....................................

4. Sumarul variaţiilor pe Contract

Nr.	Descriere	Valoare iniţială	Variaţii		Total variaţie	Valoare Revizuită C+M	Valoare Contract revizuită	Diverse şi neprevăzute
			NR	NCS

5. Corespondenţă relevantă

1. Nota de constatare nr./data ........................

2. Minuta întâlnirii nr./data ..........................

3. Dispoziţia de Şantier nr./data ...........................

4. Proces verbal de negociere nr./data ............................

ANEXA 11

DENUMIREA PROIECTULUI:

NR. DE REFERINTA AL PROIECTULUI:

BENEFICIAR:

CONSTRUCTOR:

DIRIGINTE DE SANTIER:

RAPORT DE INSPECTARE LUCRĂRI

DESCRIEREA LUCRARII
DOCUMENTE DE REFERINTA
OBSERVATII	CONTACTE
DIRIGINTE DE SANTIER/DATA
RESPONSABIL TEHNIC CU EXECUTIA/DATA

ANEXA 12

JURNAL DE ŞANTIER

DENUMIRE OBIECTIV:

1. Lucrări în desfăşurare

Articolul din lista de cantităţi Locaţia/Descrierea art. Cantitatea Forţa de muncă utilizată Echipamente folosite

2. Materiale/Lucrări finalizate şi verificate/Locaţia

3. Ridicări topo efectuate/Verificate/Locaţia

4. a) Echipamente aduse în şantier 4. B) Echipamente îndepărtate din şantier

5. Starea Vremii

6. Vizitatori în şantier

7. Alte observaţii

8. Lista documentelor anexate

Întocmit de ………………………………………………..

ANEXA 13

INVESTITOR: X.X.X.X.X.X.X.XXXXXXXX

PROCES-VERBAL DE RECEPŢIE LA TERMINAREA LUCRĂRILOR

Nr. ________din ___________

Privind lucrarea „Modernizare spații la Comitetul Național pentru Situații de Urgență din cadrul Centrului Naţional de Perfecţionare a Pregătirii pentru Managementul Situaţiilor de Urgenţă - Sistematizare verticala, imprejmuire si iluminat exterior ”, Cod CPV: 4500000-7 executată în cadrul contractului nr. _________________ din _______________________, încheiat între _______________________________ şi ____________________________________ pentru lucrările de

_________________________________________

1. Lucrările au fost executate în baza autorizaţiei nr. ___________________, eliberată de ________ la

_______, cu valabilitate până la ____________________________.

Comisia de recepţie numită în baza Deciziei nr. _____din data _______ şi-a desfăşurat activitatea în intervalul ________________________, fiind formată din:

Preşedinte _________________________________

(nume şi prenume)

Membrii _________________________________

(nume şi prenume)

3. Au mai participat la recepţie:

__________________________________________

__________________________________________

(nume şi prenume) (calitatea)

4. Constatările comisiei de recepţie:

4.1. Din documentaţia scrisă şi desenată necesară a fi prezentată au lipsit sau sunt incomplete piesele

cuprinse în lista Anexa nr. 1.

4.2. Cantităţile de lucrări cuprinse în lista Anexa nr. 2 nu au fost executate.

4.3. Lucrările cuprinse în lista Anexa nr. 3 nu respectă prevederile proiectului.

5. Comisia de recepţie, în urma constatărilor făcute, propune:

_____________________________________________________________________________________

6. Comisia de recepţie motivează propunerea făcută prin:

_____________________________________________________________________________________

7. Comisia de recepţie recomanda următoarele:

_____________________________________________________________________________________

8. Prezentul proces- verbal, conţinând ____ file şi ____ anexe numerotate cu un total de ___ file,

a fost încheiat astăzi ________ la _______ în _____ exemplare.

Comisia de recepţie

Preşedinte: _____________________ ______________________

Membri: _______________________ ______________________

(Numele, prenumele) (semnătura)

Specialişti ______________________ ______________________

(Numele, prenumele) (semnătura)